«Передумова причина подія наслідки»,

• Класифікатор.

Класифікатор – систематичне наведення (перелік) явищ або понять, у якому зручно знайти опис кожного з них.

У кожній ланці залізничної системи змістовна сторона порушень різна й вимагає систематизації й складання спеціального каталогу несправностей і наслідків, які можуть виникати. Такого роду впорядкований каталог дозволить точно контролювати й установлювати природу порушень із визначенням рівня відповідальності. Такий каталог, що представляє собою сукупність класифікаторів, є основою контролю й відповідальності за безпечний стан залізничної системи.

Дотепер, модернізуючи класифікатори, використовують принцип наступності. Автори зіштовхнулися з необхідністю дати науковий підхід до побудови класифікаторів і їх наступної адаптації до мінливих умов середовища. Визначимо два основні принципи побудови класифікаторів: а) «рівневий» принцип; б) принцип «плаваючого класифікатора». Розглянемо сутність кожного із принципів.

«Рівневий» принцип означає уточнення аналізованого поняття: від загального - до окремого. Рівень означає клас однорідних понять із погляду критерію причинно-наслідкових зв'язків. Кількість рівнів визначається ступенем деталізації. Граничний рівень деталізації визначається можливістю одержання достовірної інформації, тобто толерантністю простору подій. Наприклад, у разі пошуку причин несправностей тягового рухомого складу (ТРС) граничним рівнем буде той блок, який не розбирають під час ремонту або огляду в умовах локомотивного депо.

Принцип «плаваючого класифікатора» припускає, що класифікатор об'єктивно змінюється в часі. У разі заміні застарілої техніки на нову змінюються причини порушень безпеки з вини фактора «техніка», їхня кількість, назва, тощо. Це лише одне пояснення покладеного в основу систематизації другого принципу.

Сутність методу самоорганізуючих процесів

Для обґрунтування ефективних управлінських рішень з підвищення рівня БР на залізничному транспорті Самсонкіним В.М. та Друзем В.А. було розроблено відповідну теорію – Метод статистичної закономірності […] або Метод самоорганізуючих процесів (надалі МСП). Ця теорія заснована на статистичному підході до керування та являє собою ефективним підходом з точки зору теорії управління складними системами.

Найбільш вагомі концептуальні положення МСП:

1. Вхідною інформацією МСП є існуюча інформація про транспортні події на залізничному транспорті (що знаходиться у журналах форми РБУ-7 та відповідних справах з розслідування), щорічний аналіз БР (якій виконує апарат ЦРБ), інша інформація про технічні та технологічні збої.

2. Для більш достовірних результатів слід використовувати яко можна більш «глибоку передісторію», тобто максимальну статистику попередніх періодів (років). Очевидний з точки зору математичної статистики тезис є нетрадиційним з точки зору практики діяльності залізничного транспорту України, де як правило використовуються числові данні двох років: поточного та попереднього.

3. Вихідна інформація - прийняття управлінських рішень щодо забезпечення БР. Визначено чотири рівня управлінських рішень:

1. - оперативні розпорядження (тимчасові обмеження та заборони; вилучення з експлуатації до гарантованого усунення недоліків, що призвели до транспортних подій; підготовка наказів з убезпечення руху поїздів);

2. - поточна профілактика (розробка та контроль за виконанням заходів щодо ліквідації «вузьких місць»; цільове технічне навчання; спеціальні тренінги для прищеплення навичок раціональної поведінки у аварійно небезпечних ситуаціях; докладний аналіз ланцюга розвитку пригоди у присутності експлуатаційного та ремонтного персоналу; розповсюдження передового досвіду);

3. - прогнозування стану БР;

4. - розробка довгострокових програм (оновлення або модернізації убезпечення технічних засобів; вдосконалення нормативно-технологічного забезпечення; комп’ютерізації аналізу та обліку безпеки руху; впровадження досягнень науково-технічного прогресу) .

4. Розширення формули причинно-наслідкових зв'язків транспортної події до чотирьох параметрів «передумова – причина – подія – наслідок». Це привело до необхідності введення замість одного існуючого відповідно трьох класифікаторів: подій, причин, передумов (базових причин).

5. Визначення стану безпеки руху на основі поняття норми порушень БР, як функціонального оптимуму.

Вирішення питання підвищення безпечності функціонування залізничного транспорту вимагає знання його поточного стану й рівня надійності кожного з компонентів. Отже, розроблення методики контролю й оцінювання безпеки вимагає введення міри ризику виникнення аварії.

У даному підході діапазон можливих станів елементів залізничної системи та її самої зображений шкалою з дев'ятьма градаціями, як це показано на рис.1.

P – імовірність;

Sost – стан залізничного транспорту, еквівалентний стану БР. Піввісь «+» означає «позитивні» стани з точки зору БР, піввісь « - » - негативні;

t – час перебування залізничного транспорту як функціональної системи у тому чи іншому стані (описують дві експоненти, які надані у нижній частині рисунка)

Рис.1 Стани елементів залізничної системи

Тоді залежно від масштабу розподілу цього діапазону можна вказати градацію, після якої слід приділяти особливу увагу профілактичним заходам. Таким критичним рівнем виступає стан, за якого зусилля з підтримання безпеки ще здатні забезпечити її заданий рівень. Такий стан має оцінюватися як тривожний («Тривога» на рис.1), що вимагає вживання заходів для зменшення його напруженості. Уведення такого роду заходів має бути загальним для будь-якої ланки залізничної системи.

Враховуючи, що кожний стан визначається конкретними зусиллями, спрямованими на його збереження, існують дві точки («Тривога» та «Надійність»), робота за межами яких стає збитковою. Відстань між цими точками визначає зону функціонального оптимуму.

Наближення до цих точок з боку норми має викликати тривогу й вживання заходів для стабілізації нормального стану. Точки, що визначають межі функціонального оптимуму, характеризуються високою напругою, коли ще вдається зберегти рівність придбань і втрат. Цей факт дозволяє встановити той стан у ланках залізничної системи, за якого необхідно застосовувати заходи стабілізації положення, тобто, стан підвищеної заклопотаності. За її межами спостерігається неузгодженість між можливостями й потребами галузі, окремої її ланки або ділянки.

Формалізуємо поняття норми. Норма – це межі зони функціонального оптимуму I-го рівня напруженості стану. А для сукупності станів ця характеристика й буде являти собою функціональний оптимум, як норму поведінки. У наведеній формулі для зони функціонального оптимуму середнє арифметичне та середньоквадратичне відхилення визначаються з формул:

,

.

Актуалізація норми - це постійне уточнення норми поведінки в часі в міру накопичення статистичних даних про параметр контролю стану і відповідно уточнення (можливо зі зміною) норми.

6. Виявлення «вузьких місць» в забезпеченні БР на конкретному підприємстві та розробка заходів з їх «розшивання».

Ознаки «вузького місця»:

F1 - найбільші кількісні прояви окремих параметрів систематизації (у т.ч. подій, причин, передумов)

F2 - позитивний тренд динаміки зміни параметрів систематизації, тобто зростання проявів того чи іншого параметру систематизації у часі

F3 - якщо на підставі графічного зображення зареєстрованих параметрів спостерігається рівномірний (однаковий) прояв (тобто відсутнє виражене «вузьке місце»), то джерела поліпшення ситуації слід шукати в площині організації технологічного процесу в цілому.

7. Аналіз динаміки: виявлення закономірностей.

G1. Уся статистика порушень БР систематизується (розкладається) на вісім параметрів:

1. ЩО сталося,

2. ДЕ сталося,

3. КОЛИ сталося ,

4. ЯК це сталося,

5. ЧОМУ сталося, ХТО винен,

6. НАВІЩО (умисні чі неумисні дії передували транспортній події),

7. ХТО винен

8. КОМУ нанесено збитки.

Параметр «ЩО» характеризує подію згідно з існуючим класифікатором транспортних подій (його постійно коригують, на момент написання – це [11]).

Оцінювання географічного місця події (підпорядкованість залізниці, дирекції, станції, дільниці, перегону, блок-посту, кілометру, пікету) здійснюється параметром ДЕ.

Параметр «КОЛИ» розкриває час, коли відбулася подія (дата, пора року, ін. часові показники, які характеризують особливості, що склалися для перевізного процесу).

Обставини події містяться у відповіді на запитання «ЯК» це трапилося. У ній міститься якісна характеристика події: інформація про поїзд (номер поїзда, кількість вагонів, тоннаж, кількість осей), локомотив, вагони (загальна кількість задіяних у транспортній події, з них порожніх і навантажених), погодні умови (опади, освітленість, обледеніння, природні катаклізми й ін.), стан рухомого складу (покази бортових засобів реєстрації, наземних пристроїв контролю, візуальне оцінювання очевидців, дотримання графіків ремонту й огляду), стан інфраструктури (насамперед колії), дотримання графіка руху й ПТЕ, стан здоров'я локомотивної бригади, наявність на шляху прямування поїзда сторонніх предметів, людей і технічних засобів та ін. Головна мета аналізу інформації щодо параметру «ЯК» – визначення передумов, через які стала можлива подія.

Параметр «ЧОМУ» дає відповідь на запитання про можливу причину транспортної події, що відбулася.

Систематизація за параметром «ХТО» має містити інформацію про особистість порушника, його посаду, підпорядкованість лінійному підприємству, господарству, дирекції, залізниці, компанії або організації.

Відповідь на запитання «НАВІЩО» має пояснити навмисність або випадковість дії людини (людей) в обставинах, що призвели до транспортної події. Якщо мають місце навмисні дії, то дана подія стає предметом розслідування правоохоронних органів.

Параметр систематизації «КОМУ» має містити інформацію про наслідки нанесеної втрати постраждалому (обсяг ремонту втрата вантажу, час затримання руху й ліквідації наслідків).

Напрями подальшого комплексного аналізу:

1. за параметрами;

2. за складовими параметрів;

3. в просторі двох-трьох параметрів систематизації;

4. аналіз «в глибину» до обґрунтованого рівня толерантності або неподільності (наприклад, для технічних засобів – це неподільний під час ремонту в умовах експлуатації блок, для місця подій – це конкретний пікет або блок-ділянка).

Точність аналізу - до обґрунтованого рівня неподільності (наприклад, для технічних засобів – це неподільний під час ремонту в умовах експлуатації блок, для місця подій – це конкретний пікет або блок-ділянка).

Мета аналізу – оцінити тренд змінення параметрів процесу перевезення в часі. Кінцева мета – виявлення «вузького місця» у передумовах до транспортних подій.

G2. Алгоритм (послідовність) визначення управлінських рішень з виявлення та «розшивання» вузьких місць:

а) виявляються «вузькі місця» у статистиці транспортних подій за певний період часу відповідно положень існуючого класифікатора за ознаками F1 або F2 (дивись підрозділ F);

б) по «вузьким місцям» визначаються найбільш вагомі причини (тобто причини, які зустрічаються найбільш часто) – множина «вагомі причини»;

в) по множині «вагомих причин» за допомогою взаємопов’язаних класифікаторів причин та передумов (рис.2) визначаються найбільш вагомі передумови цих причин – перелік «критичних передумов».

Виявлення критичних передумов виникнення транспортних подій здійснюється з використанням взаємопов'язаних класифікаторів, показаних на рис. 2.

Рис.2 Взаємопов’язані класифікатори причинно-наслідкових зв’язків для аналізу транспортних подій

г) розробляються заходи щодо усунення або зменшення впливу переліку критичних передумов. Ці заходи контролюються.