4.2. Теоретичні питання до заняття

1. Що є метою здійснення контролю якості медичної допомоги?

2. Що є об’єктом контролю?

3.Що розуміють під якістю медичної допомоги?

4. Що розуміють під якістю медичної допомоги?

5. Що передбачає зовнішній контроль за якістю медичної допомоги?

6. Що передбачає внутрішній контроль за якістю медичної допомоги?

7. Які випадки обов’язково підпадають під контроль якості?

8. Що розуміють під моделлю кінцевих результатів?

Що характеризує коефіцієнт досягнутого результату?

4.3. Практичні роботи, які виконуються на занятті:

Зміст теми

Існує багато визначень поняття "якість". Наведемо два з них, що найбільш повно характеризують сутність цього явища. За визначенням, даним експертами ВООЗ М. Ремером і С. Мон-тейя (1988), якість - це належне проведення (згідно зі станда­ртами) всіх заходів, які є безпечними, прийнятними з точки зору коштів, що витрачаються в даному суспільстві і вплива­ють на смертність, захворюваність, інвалідність. Учені Російсь­кого науково-виробничого об'єднання "Медсоцекономінформ" визначають якість медичної допомоги як сукупність характе­ристик, що підтверджують відповідність наданої допомоги по­требам пацієнта (населення), його очікуванням, сучасному рів­ню медичної науки і технології.

Якість медичної допомоги - складне багатокомпонентне по­няття, яке об'єднує два аспекти: об'єктивний (технічна якість) та суб'єктивний (якість, як вона сприймається пацієнтом).

До основних характеристик якості медичної до­помоги відносять:

• адекватність - застосування заходів, технологій і вико­ристання ресурсів, в якісному і кількісному відношенні доста­тніх для досягнення поставлених цілей;

• технологічне виконання — ступінь виконання працівника­ ми охорони здоров'я і закладами технічних вимог якості (до­тримування стандартів);

• доступність - відсутність при отриманні медичної допо­моги географічних, економічних, соціальних, культурних, ор­ганізаційних або мовних бар'єрів;

• наступність і безперервність - надання послуг одним і тим же спеціалістом протягом усього курсу лікування (нагля­ду) і відповідний та своєчасний зв'язок між постачальником послуг та споживачем;

дієвість - спроможність медичних втручань впливати на поліпшення здоров'я в строго контрольованих умовах, наприклад, в рамках рандомізованих, контрольованих клінічних випробувань;

• результативність - спроможність медичних втручань впли­вати на поліпшення здоров'я в звичайних практичних умовах або ступінь досягнення бажаного результату;

• ефективність - відношення отриманих результатів до за­трачкних ресурсів задля їх досягнення;

• безпечність - ступінь мінімізації ризиків травм, інфіку­вання або інших побічних ефектів лікування і небажаних нас-лідків у процесі надання медичної допомоги;

• постійне удосконалення і поліпшення - управлінська дія­льність щодо безперервного вивчення і вдосконалення процесів надання медичної допомоги з метою задоволення потреб пацієнтів і інших споживачів;

• міжособистісні стосунки між постачальником послуг і спо­живачем — наявність довіри, поваги, конфіденційності, чуйно­сті, партнерства;

• інфраструктура і комфорт - зовнішній вигляд закладу, чистота, комфорт, привабливість;

• вибір — за необхідності можливість вибору споживачем надавача медичних послуг.

Оцінка якості медичної допомоги є однією з найважливі­ших задач управління діяльністю медичних закладів. Система оцінки якості забезпечується поєднанням відомчого (внутріш­нього) та позавідомчого (зовнішнього) контролю.

Внутрішня експертиза якості являє собою оцінку роботи медичного персоналу особами, які задіяні у процесі надання медичної допомоги - колегами або адміністрацією. Внутрішній контроль якості медичної допомоги звичайно здійснюється шляхом порівняння з загальноприйнятими стандартами меди­чної практики.

Зовнішній (позавідомчий) контроль передбачає контроль за дотриманням встановлених вимог органом, який не є скла­довою частиною закладу охорони здоров'я.

Позавідомчий контроль Завданням позавідомчого контролю за діяльністю закладів охорони здоров'я та фізичних осіб, які надають медичну допо­могу, є забезпечення права громадян на отримання медичної допомоги належної якості.

о основних форм позавідомчого контролю належать:

• ліцензування; • акредитація;

• атестація медичного персоналу.

Ліцензування - це процес оцінки відповідності лікуваль­но-профілактичного закладу мінімуму вимог щодо структу­ри та ресурсів, які можуть забезпечити безпечне надання медичної допомоги. Центральною ідеєю ліцензування є ви­знання того факту, що існує рівень якості медичної допомо­ги, нижче якого діяльність неможлива і повинна бути при­зупинена [50].

До останнього часу ліцензуванню підлягали лише недер­жавні медичні заклади і фізичні особи, які займаються медич­ною практикою. Прийняття Закону України "Про ліцензуван­ня певних видів господарської діяльності" № 1775-14 та Ліцен­зійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики (спільний наказ Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва і Мініс­терства охорони здоров'я України від 16.02.2001 № 38/63, зареєстрований у Міністерстві юстиції 2 березня 2001 року за № 189/5380) ліквідує цю нерівність. Згідно зі згаданими нормативними актами, ліцензуванню в Україні підлягають усі суб'єкти господарювання, які займаються медичною практи­кою: зареєстровані в установленому законодавством порядку юридичні особи незалежно від їх організаційно-правової фор­ми і форми власності, або фізичні особи.

Медична практика, в тому числі загальнолікарська практи­ка, може здійснюватися суб'єктами господарювання на підставі ліцензії на певний вид практики за умови дотримання ними кваліфікаційних, організаційних та інших спеціальних вимог, встановлених Ліцензійними умовами.

Ліцензія на здійснення медичної практики - документ дер­жавного зразка, який засвідчує право ліцензіата протягом вста­новленого терміну займатися вказаним у ньому видом ме­дичної діяльності.

Ліцензійні умови є нормативно-правовим актом, положен­ня якого встановлюють кваліфікаційні, організаційні, технологі­чні та інші вимоги для здійснення певного виду діяльності.

До основних загальноорганізаційних ліцензійних умов на­лежать:

• наявність приміщень, що відповідають встановленим са­нітарним нормам і правилам;

• наявність приладів, обладнання, оснащення відповідно дотабеля оснащення, затвердженого МОЗ України для загальнолікарської практики. Всі засоби вимірювальної техніки повинні бути метрологічне перевірені;

• відповідність медичного персоналу кваліфікаційним вимогам, що засвідчується дипломом про медичну освіту, сертифікатом лікаря-спеціаліста, посвідченням про присвоєння відповідної лікарської категорії за спеціальністю.

Ліцензійними умовами встановлюється також ряд спеціаль­них і особливих вимог до суб'єктів господарювання, що здійс­нюють медичну практику, зокрема обов'язковість ведення від­повідної медичної документації і подачі у встановлені терміни звітів до територіальних органів медичної статистики та ін.

Ліцензування суб'єктів, що займаються медичною практи­кою, здійснюється Міністерством охорони здоров'я України.

Якщо ліцензування - це перевірка наявності у медичному закладі мінімально необхідних умов для роботи, то акредита­ція являє собою оцінку можливостей цього закладу здійснюва­ти лікувально-профілактичну роботу на рівні, що відповідає досягненням медичної науки й практики.

Акредитація - це система зовнішньої професійної переві­рки медичних закладів щодо відповідності їх діяльності визначеним фахівцями стандартам організаційних, правових, клініч­них технологій і вимог, виконання яких забезпечує високий рівень діяльності всього закладу. В міжнародній практиці акре­дитація звичайно базується на принципі добровільності медич­них закладів. Однак жорстка позиція страхових компаній, які не оплачують медичні послуги, надані не акредитованими ме­дичними закладами, і не укладають з ними контрактів, призве­ла до того, що акредитація стала фактично обов'язковою проце­дурою.

В Україні акредитація має обов'язковий характер і регла­ментується відповідними урядовими документами. Згідно з По­становою Кабінету Міністрів України № 765 від 15.07.1997 "Про затвердження Порядку державної акредитації закладу охорони здоров'я" із змінами, внесеними згідно з постановою Кабінету Міністрів № 678 від 21.06.2001, акредитація є обо­в'язковою для всіх закладів охорони здоров'я незалежно від їх відомчого підпорядкування та форми власності. Акреди­тація - це офіційне визнання статусу закладу охорони здо­ров'я, наявності в ньому умов для надання певного рівня ме-дико-санітарної допомоги, підтвердження його відповідності встановленим критеріям та гарантії високої якості професій­ної діяльності.

Відомчий (внутрішній) контроль

Завданням проведення відомчого контролю якості первин­ної медичної допомоги є визначення ступеня відповідності ді­яльності і конкретних результатів роботи ЛЗП загальноприй­нятим стандартам з наступним корегуванням механізму забез­печення якості медичних послуг. Внутрішній контроль реалізується за допомогою співставлення фактичних результатів і заздалегідь встановленими вимогами в області організації, надання, забезпечення, результативності, адекватності та ефективності медичної допомоги.

Система відомчого (внутрішнього) контролю включає, як правило, наступні елементи:

• експертизу процесу надання медичної допомоги;

• вивчення задоволеності пацієнтів від їх взаємодії з систе­мою охорони здоров'я;

• розрахунок та аналіз показників, що характеризують якість та ефективність медичної допомоги;

• виявлення та обґрунтування дефектів, лікарських поми­лок та інших факторів, що негативно впливають та можуть при­звести до зниження якості та ефективності медичної допомоги;

• підготовку рекомендацій щодо попередження лікарських помилок та дефектів у роботі та поліпшення якості і ефектив­ності медичної допомоги;

• вибір найбільш раціональних управлінських рішень та про­ведення оперативних коригуючих заходів; контроль за реалізацією управлінських рішень.

Експертиза якості медичної допомоги

Експертна оцінка втручань є надзвичайно важливим еле­ментом у характеристиці якості медичної допомоги. Вона пе­редбачає визначення відповідності конкретних результатів діа­гностики, лікування, профілактики захворювань та реабілітації хворих і інвалідів так званим стандартам якості. Під стандар­том якості розуміють реальний для досягнення і нормативно затверджений на певний період часу рівень медичної допомо­ги. Стандарти якості встановлюються на структуру (ресурси), технології (процес) і результати медичної допомоги. При екс­пертній оцінці якості медичної допомоги найчастіше викорис­товуються стандарти технологій. Загальноприйнятою в світо­вій практиці на сучасному етапі формою стандартів технологій о; клінічні керівництва (синоніми - клінічні протоколи, алго­ритми дій), що являють собою формалізований опис техноло гії процесів профілактики, діагностики, лікування та реабіліта­ції для окремих груп пацієнтів, що базується на наукових дока­зах результативності або на стійких успішних результатах прак­тичної діяльності .

Експертна оцінка якості медичної допомоги повинна відпо­відати наступним вимогам:

• має проводитися за загальноприйнятою (уніфікованою) методикою;

• має бути індивідуальною щодо діяльності окремого ліка­ря (враховувати ідповідність його дій вимогам сертифіката спеціаліста);

• має базуватися на аналізі інформації, отриманої в ході обстеження та лікування;

• має враховувати ймовірність помилок інструментальних та лабораторно-діагностичних досліджень.

Експертизі піддаються окремі (закінчені у даному підроз­ділі) випадки надання медичної, допомоги. Експертиза, як правило, проводиться за даними медичної документації: найчастіше за медичною картою амбулаторного хворого - форма № 025/о, при оцінці якості організації допомоги дітям викори­стовується також історія розвитку дитини (форма № 112/о), при оцінці медичної допомоги вагітним жінкам - індивідуальна карта вагітної і породіллі (форма № 11 І/о). За необхідності може бути проведена і очна експертиза з залученням пацієнта.

Для забезпечення об'єктивізації висновків експертизи ре­комендується відбирати документи методом випадкової виборки кількістю не менше 25 штук по кожному лікареві, діяль­ність якого аналізується. Крім того, обов'язковій експертизі під­лягають випадки:

• смерті хворих;

• виявлення хворих із занедбаними формами онкологічних захворювань, туберкульозу;

• первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку;

• повторної госпіталізації з приводу одного й того ж захво­- рювання протягом року;

захворювань з великими або малими строками лікування (або тимчасової непрацездатності);

• розходження діагнозів;

• що супроводжувалися скаргами пацієнтів.

Рівень якості визначається шляхом оцінки відхилень від стан­дарту якості. В процесі контролю за якістю медичної допомоги інтегральна оцінка рівня якості лікування (диспансеризації) пови­нна проводитися з урахуванням значущості її складових компоне­нтів з акцентом на кінцевий результат діяльності - стан здоров'я пацієнта по закінченні лікування, реабілітації, диспансеризації. Недовиконання навіть одного критерію (діагностики, лікування, обстеження) веде до зниження рівня якості лікування або диспан­серизації. Можливе використання підвищуючих коефіцієнтів, на­приклад за ведення хворих з високою складністю курації, за про­ведення амбулаторних хірургічних втручань та наявність знижую­чих коефіцієнтів (за недовиконання умов, визначених у стандартах надання медичної допомоги, незадоволення населення медичними послугами тощо). На кожен випадок експертної оцінки запов­нюється "Карта оцінки якості медичної допомоги".

Окрім оцінки якості лікувально-діагностичного процесу до функцій експерта входить підготовка рекомендацій з усунення та попередження виявлених недоліків.

Вивчення задоволеності пацієнтів

Як вже зазначалося, задоволеність пацієнтів медичним об­слуговуванням є невід'ємною складовою характеристики якос­ті медичної допомоги. Вивчення задоволеності пацієнтів від їх взаємодії з системою охорони здоров'я проводиться за допомо­гою соціологічних досліджень.

Для проведення соціологічного дослідження ступеня задоволеності пацієнтів наданням первинної медико-санітарної до­помоги розробляється анкета, до якої входять наступні характе­ристики ПМСД:

• доступність первинної допомоги (організаційні аспекти);

• умови надання медичної допомоги;

• додержання медичним персоналом етичних та деонтологічних норм та правил;

• медикаментозне забезпечення пільгових категорій.

Соціологічні обстеження можуть проводитися з викорис­танням одночасного або поточного збору інформації, суціль­ним або вибірковим способом.

Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

1. Відповідно до обліково-звітної документації провести аналіз та оцінку діяльності міської лікарні за наступними розділами:

- загальна характеристика району обслуговування;

-штати закладу на кінець звітного року (ф. 20);

-діяльність поліклініки:

-захворюваність населення (ф. 12);

-інвалідність населення;

-диспансерне спостереження (ф. 12, ф. ОЗО/о, ф. 025/о та інші);

-профілактичні огляди, проведені даним закладом (ф. 20);

-диспансерне спостереження за ветеранами війни (ф. 20).

-діяльність стаціонару:

-ліжковий фонд та його використання,

-дефекти в роботі лікарні.

Дати інтегральну оцінку діяльності міської лікарні за моделлю кінцевих результатів, для цього: 1.Обчислити показники діяльності поліклініки та стаціонару; 2.Провести оцінку в балах показників діяльності та дефектів; 3. Розрахувати коефіцієнт досягнутих результатів (КДР); 4.Провести оцінку діяльності міської лікарні за моделлю кінцевих результатів; 5.Зробити висновок та дати пропозиції по покращенню роботи закладу.

Приклад оцінки діяльності закладу охорони здоров'я за моделлю