Эпидемиология

Наиболее часто болеют лица молодого возраста, чаще мужского пола. В группе наивысшего риска находятся дети в возрасте от 2 до 7 лет и подростки.

Заболевание чаще встречается в виде спорадических случаев, хотя иногда могут возникать и эпидемии. Пик заболеваемости приходится обычно на периоды «неблагополучия» (военные и послевоенные годы, снижение коллективного иммунитета в популяции вследствие социально-экономических причин). Частота клинически выявляемого ОГН у детей во время эпидемий составляет около 5- 10% среди перенесших фарингит и до 25% у имевших инфекции кожи [Stetson CA, 1955; Anthony BF, Kaplan EL, 1969].

Патогенез

В настоящее время нефритогенный иммунный ответ в целом представляется как совокупность гуморального и клеточного компонентов. Гуморальный ответ приводит к образованию иммунных депозитов в клубочках, а клеточный – способствует инфильтрации гломерул циркулирующими клетками воспаления. В результате гуморальные и клеточные механизмы запускают высвобождение множества медиаторов воспаления; они ответственны за развитие функциональных (увеличение фильтрации белка и снижение скорости клубочковой фильтрации) и структурных (гиперклеточность, некроз, тромбозы, образование полулуний и склероз) нарушений, которые характеризуют клинические и гистологические проявления гломерулонефрита.

Значение стрептококка в развитии гломерулонефрита обусловлено антигенным сродством оболочек микроорганизма и базальной мембраны капилляров клубочков.

На основании экспериментальных исследований в настоящее время предполагаются два возможных пути реализации иммунного ответа при остром гломерулонефрите:

А) образование в кровяном русле циркулирующих иммунных комплексов антиген-антитело, которые, взаимодействуя с комплементом, впоследствии откладываются на наружной поверхности базальных мембран клубочков под эпителиальными клетками в виде отдельных «глыбок», хорошо различимых при электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии.

Б) стрептококковые токсины, повреждая структуру базальной мембраны капилляров клубочков, вызывают образование в организме специфических аутоантигенов, в ответ на которые происходит продуцирование противо-почечных антител классов IgG и IgM. Далее, под воздействием неспецифического фактора (чаще - переохлаждения) происходит бурная реакция соединения антигена с антителом, образование иммунных комплексов с последующим присоединением к ним комплемента. Эти иммунные комплексы фиксируются на всем протяжении базальной мембраны капилляров клубочков.

Повреждающее действие иммунных комплексов реализуется путем индукции иммунного воспаления. Вследствие хемотаксического действия С3- фракции комплемента сегментоядерные нейтрофилы фиксируются на капиллярных петлях гломерул, отодвигая и слущивая эндотелий и тесно взаимодействуя с базальной мембраной клубочков.

Происходит стимуляция биохимической стадии аллергических реакций, в результате которой высвобождаются медиаторы воспаления (оксиданты, протеазы, цитокины, факторы роста и вазоактивные агенты), повреждение лизосом и выход лизосомальных ферментов, что приводит к дальнейшей альтерации мембран, вызывая их энзимную перфорацию.

В результате грубого структурного повреждения сосудистой стенки капилляров гломерул и повышения проницаемости базальной мембраны клубочков развивается протеинурия.

Важным звеном в цепи патогенеза ОГН является нарушение системы коагуляции, которое обусловлено активацией комплемента иммунными комплексами и повышением агрегации тромбоцитов, а также активацией системы простагландинов и кининов. В результате вышеперечисленных процессов происходит отложение фибрина в капиллярной стенке гломерул, что в свою очередь вызывает пролиферацию мезангиальных и эндотелиальных клеток. Бурная пролиферация после массивной одномоментной альтерации приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации.

Появление отеков обуславливают: повышение реабсорбции натрия неповрежденными канальцами, снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение секреции альдостерона и проницаемости сосудистой стенки. В результате происходит катастрофическая задержка натрия и воды в организме, при дальнейшем перераспределении жидкостных объемов развиваются отеки, порой до массивных.

Гиперволемия, гипергидратация, увеличение сердечного выброса и ишемия почек с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ответственны за повышение артериального давления (Рис. 1).

Антитела к антигенам Стрептококковые токсины

стрептококка 

• повреждение базальных мембран клубочков

ЦИК антиген- антитело 

• появление почечных антигенов

фиксация при взаимодействии  

с комплементом на наружной образование сенсибилизация Т- лимфо-

поверхности базальных мембран ------ противопочечных цитов к базальным мембранам

клубочков аутоантител  

выделение привлечение и

• фактора активации стимуляция

активация комплемента тромбоцитов (ФАТ) моноцитов-

 --------- активация фактора макрофагов

Хагемана

  

х емотаксическое действие агрегация тромбоцитов  выделение интерлейкина- 1

С 3 фракции комплемента 

 выделение тромбоцитарного

фиксация сегментоядерных фактора роста (ТФР)

нейтрофилов на капиллярных  стимуляция стимуляция

петлях пролиферация мезангиальных синтеза синтеза

  клеток коллагена протеаз

отодвигание высвобождение мезангиоцитами 

и слущивание медиаторов деградация

эндотелия воспаления БМК

(оксиданты, протеазы,

цитокины, вазоактивные

агенты)



повреждение лизосом

с выходом лизосомальных  альтерация и

ферментов перфорация

мембран



снижение КФ, повреждение БМ,

эндотелия

гематурия, лимфоцитурия

олигурия, истощение ферментных систем

снижение канальцев и их непосредственное

фильтрации Na повреждение

  

у величение повышение снижение реабсорбции

ОЦК реабсорбции и повышение фильтрации  протеинурия,

 липидов белка цилиндрурия

систолическая АГ

гипернатриемия нефротический синдром 

гипернатриемия нефротический синдром

(отеки)

накопление Na потеря низкомолекулярного

в сосудистой стенке белка

 

повышение чувствительности повышение диспротеинемия

сосудов к вазопрессорам осмотического 

 давления крови снижение коллоидно-

повышение тонуса  осмотического

резистивных сосудов повышение давления

синтеза АДГ 

 переход жидкости

задержка воды в ткани

диастолическая АГ

Рис 1. Схема патогенеза ОГН

Клинико- морфологическая корреляция ОГН

Английский нефролог Cameron определял ОГН как заболевание, клинически манифестирующее острым нефритическим синдромом, с характерными гистологическими признаками в виде эндокапиллярной пролиферации без распространенного формирования полулуний.

В свою очередь, острый нефритический синдром, по определению ВОЗ, характеризуется внезапным появлением гематурии, протеинурии, гипертензии, снижением клубочковой фильтрации и задержкой натрия и воды. И наиболее частым гистопатологическим вариантом данного клинического синдрома является диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит (Табл. 1).

Клиническая картина

Наиболее часто заболевание развивается после перенесенной стрептококковой инфекции, появлению основных симптомов предшествует скрытый, «латентный» период (6-20 дней после назофарингеальных инфекций и 14-28 дней после перенесенной инфекции кожи). В этот промежуток времени могут наблюдаться слабость, недомогание, тяжесть или постоянного характера тупые боли в поясничной области с обеих сторон, иногда отмечается повышение температуры тела до субфебрильной.

В настоящее время различают 2 наиболее типичных варианта клинического течения ОГН:

Классическая циклическая форма заболевания протекает бурно, с острым началом и быстро развивающейся задержкой жидкости, которая обуславливает появление основных симптомов болезни: отеков, олигурии, артериальной гипертензии и одышки. В дебюте заболевания пациенты отмечают внезапное появление отечности (преимущественно в области лица), головные боли, уменьшение количества выделяемой мочи (до 700-400 мл за сутки). Анурия (снижение суточного диуреза до 50 мл и менее) развивается приблизительно у 10% больных. Цвет мочи чаще бурый или напоминает «мясные помои».

Таблица I.