Этиология и патогенез.

Острый аппендицит у детей, как и у взрослых, имеет общие закономерности в основных этиологических и патогенетических звеньях. Однако анатомо-физиологические особенности илеоцекальной области и брюшной полости в целом обусловливают существенные отличия в частоте и развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей различных возрастных групп. В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре отростка или кишечника. Это положение подтверждают наблюдения, свидетельствующие, что у большинства больных не обнаруживается предшествующих или сопутствующих очагов инфекции в других органах. У небольшой группы детей нельзя исключить возможность гематогенного или лимфогенного инфицирования, так как прослеживается непосредственная связь с такими предшествующими заболеваниями, как фолликулярная ангина, скарлатина, отит и др

Общеизвестно и влияние нервно-сосудистого фактора: чем младше ребенок, тем быстрее наступают деструктивно-некротические изменения в стенке отростка, что обусловлено незрелостью нервной системы аппендикса и илеоцекальной области. Определенную роль играют и местные иммунологические реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного аппарата. В этом плане видят параллелизм между малым количеством фолликулов в отростке и редкостью острого аппендицита у детей первых лет жизни, особенно грудного возраста. Редкость аппендицита у детей до 1 года объясняется также особенностями анатомического строения червеобразного отростка (отсутствие застоя кишечного содержимого) и характером питания в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища). Ряд морфологических особенностей у детей раннего возраста предрасполагает к быстрому развитию сосудистых реакций и присоединению бактериального компонента. Слизистая оболочка кишечника более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых, поэтому при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование пораженного червеобразного отростка и ускоренное развитие выраженных деструктивных форм аппендицита. Развитию воспалительного процесса способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел или паразитов, образование камней. Особенности строения червеобразного отростка, характер питания в грудном, ясельном возрасте и у детей старшего возраста также влияют на частоту заболевания в определенных возрастных группах.

Классификация острого аппендицита

А. Недеструктивный аппендицит

1.Катаральный

2.Хронический или обострение хронического аппендицита

Б. Деструктивный аппендицит

1.Флегмонозный

2.Гангренозный

3.Перфоративный

4.Эмпиема червеобразного отростка

В. Осложнения

1.Аппендикулярный инфильтрат

2.Абсцессы брюшной полости

3.Перитонит

а) местный

б) разлитой

Патологическая анатомия

При остром катаральном аппендиците макроскопически: червеобразный отросток утолщен, серозная оболочка его тусклая, под ней видно множество наполненных кровью сосудов, что создает ощущение гиперемии. На разрезе слизистая утолщена, отечна, серого цвета, видны мелкоточечные и сливные кровоизлияния. В просвете отростка нередко сукровичная жидкость, гной, каловые камни. Микроскопически при катаральном аппендиците воспалительным процессом поражается только слизистая. В подслизистом слое – умеренная лейкоцитарная инфильтрация. Поражение распространяется на лежащие глубже ткани, имеет форму клина, основание которого направлено в сторону серозной оболочки (первичный аффект Ашоффа).

Флегмонозный аппендицит характеризуется поражением всех слоев отростка. Макроскопически отросток значительно утолщен, сероза и брыжейка отечны, ярко гиперемированы, на них имеются наложения фибрина, которые встречаются всегда в большей или меньшей степени. На разрезе все слои отростка утолщены. Аналогичные изменения часто видны на соседних с отростком тканях. В просвете отростка – гной с колибациллярным запахом, каловые камни. В брюшной полости – мутный выпот. Нередко на слизистой удается увидеть множественные эрозии и свежие язвы, что дает основание патологам выделять т.н. флегмонозно-язвенную форму острого аппендицита. Микроскопически все слои отростка вовлечены в воспалительный процесс. Брыжейка отростка полнокровна, видны лейкоцитарные инфильтраты. Разновидностью флегмонозного воспаления является эмпиема червеобразного отростка, при которой в результате закупорки просвета каловым камнем или рубцовым процессам в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Червеобразный отросток колбовидно вздут и резко напряжен, определяется флюктуация. Серозная оболочка тусклая, гиперемированная, но без наложения фибрина. В брюшной полости – мутный выпот. При вскрытии изливается зловонный гной. Микроскопически в слизистой оболочке, подслизистом и мышечном слоях имеется лейкоцитарная инфильтрация. Первичные аффекты Ашоффа наблюдаются редко.

Гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изменениями в червеобразном отростке. Макроскопически в подавляющем большинстве случаев некроз охватывает небольшие зоны отростка. Тотальный некроз располагается над каловыми камнями и инородными телами. Некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый, легко рвется. Остальная часть его выглядит так же, как при флегмонозном аппендиците. На отростке и окружающих тканях имеются фибриновые наложения. В брюшной полости, как правило, гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота дает рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически на фоне флегмонозных изменений – участки некротизированной ткани. Прободной (перфоративный) аппендицит возникает на фоне гангренозных изменений в случае, если аппендицит не подвергался лечению. В зоне некроза возникает дефект, через который в брюшную полость изливается содержимое червеобразного отростка. В последующем может развиться ограниченный или разлитой перитонит. Чаще всего диффузный перитонит развивается лимфогенным путем. Макроскопические изменения в отростке в этом случае мало отличаются от изменений при гангренозной форме острого аппендицита. Участки некроза грязно-зеленого цвета. В одном или нескольких из них имеются перфорации. Окружающая брюшина покрыта массивными фибринозными наложениями. В брюшной полости обильный гнойный выпот, с ихорозным запахом, иногда – выпавшие из червеобразного отростка камни. Микроскопических отличий от гангренозной формы острого аппендицита не имеется.

А) Б) В)

Рис. 6. Формы острого аппендицита: А) катаральный, Б) флегмонозный,

В) гангренозный