Прогноз

  Плохой прогноз обычно бывает при длительном течении заболевания, плохих отношениях в семье, расстройствах самооценки и при наличии рвоты (последние два фактора более характерны для булимии). Интересно, что степень потери веса обычно не связана с прогнозом. Хотя ранний возраст при начале заболевания считается положительным прогностическим фактором, однако некоторые авторы так не считают. Несмотря на наличие хороших или плохих прогностических факторов, роль лечащего врача остается решающей, так как заболевание нужно рано диагностировать и своевременно начать лечение. Дале при раннем его выявлении, врач должен настроить пациентку на лечение продолжительностью от 6 месяцев до 2 лет. Диагноз расстройства питания говорит о существовании хронического заболевания, который требует участия нескольких врачей и лечения в течение длительного времени, а не "быстрого" лечения, как многие думают.   Нервная анорексия, которую до недавнего времени лечили только психиатры, рассматривается как хроническое заболевание с различным, но в основном с сомнительным прогнозом. Данные об эффективности программ лечения у подростков позволяют предположить, что чем раньше выявлена болезнь и начато лечение, причем ориентированное не только на самого подростка, но и на его семью, тем благоприятнее прогноз. При использовании стандартных показателей для определения исхода, от 71% до 86% подростков, которые лечились, имели благоприятный исход, за исключением высокого риска остеопороза у этой группы больных. У женщин с нарушениями питания существуют множество факторов, препятствующих накоплению оптимальной пиковой костной массы. Это низкий вес, низкое потребление кальция, гипоэстрогенемия, и гиперкортизолемия. У подростков этот риск еще выше, чем у взрослых. Несмотря на довольно обнадеживающие результаты, приведенные в литературе, персистенция или даже ухудшение течения заболевания в течение времени, часто с присоединением личностных или аффективных расстройств, возникают в 15-25% больных, заболевших в детстве. Смертность при лечении составляет менее 5%.   Прогноз и исход для пациентов с булимией менее изучены, так как это заболевание у детей и подростков встречается реже, и до восьмидесятых годов вообще не рассматривалось, как патология. Признаки плохого прогноза: значительная депрессия, зависимость от алкоголя, никотина или наркотиков, личностные расстройства и сексуальное насилие.

 

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАССТРОЙСТВ ПИТАНИЯ

Аменорея

  Отсутствие менструаций - один из патогномоничных признаков нервной анорексии у женщин, уже имевших менструации. Это результат дисфункции гипоталамуса вследствие голодания и потери веса. У пациенток с умеренно низким весом, которые имеют муковисцедоз или воспалительное поражение кишечника, менструации все-таки есть, в отличие от больных нервной анорексией с тем же весом. Это можно объяснить тем, что более 75% пациенток с нервной анорексией изнуряют себя физическими упражнениями, а также у них может быть подавление менструального цикла вследствие кортикальный дисфункции - это стресс, связанный с пищевым расстройством. Недавно проведенное исследование позволило предположить, что угнетение менструального цикла связано скорее с патологическими пищевыми привычками, а не весом, однако аменорея бывает только у трети пациенток с булимией, вес которых нормален.   В длительных исследований авторов настоящего обзора, у 90% пациенток, поправившихся от нервной анорексии, восстанавливается нормальный менструальный цикл. Применяя стандартные формулы подсчета веса в зависимости от роста, средний вес, необходимый для восстановления менструации составляет 92± 7,4% среднего для данного роста. Например, для пациентки ростом 160 см, средний вес тела должен составлять 52,8 кг, поэтому для появления менструации вес должен быть не менее 48,4 кг. Авторы пользуются такой системой подсчета, а не формальными показателями веса, чтобы быстро подсчитать вес, необходимый для восстановления менструации, поскольку иногда больные спрашивают: "А сколько мне нужно весить, чтобы восстановились месячные?"   У пациенток с расстройствами питания, которые не предохраняются от беременности, аменорея не исключает вероятности зачатия. Bonne с соавт. сообщили о двух случаях неожиданной и нежеланной беременности у больных с пищевыми расстройствами, причем на их эмоциональное состояние эти беременность оказали крайне негативное влияние. Этот риск еще выше у женщин с нормальным весом, которые более сексуально активны, чем больные с выраженной нервной анорексией и дефицитом веса, поскольку кахексия сочетается с потерей либидо вне зависимости от причины потери веса. У больных булимией чаще сохраняется нормальный вес и имеют в анамнезе указания на сексуальное насилие, поэтому они чаще не хотят иметь сексуальную активность. У больных с аменореей и нормальным весом нужно уделять особое внимание предупреждению нежелательной беременности.   Наличие аменореи не оказывает долговременного влияния на фертильность, если пациентка может достичь приемлемого веса и поддержать его. Для появления овуляции обычно требуется несколько больший вес, чем для появления менструации. Так что для зачатия обычно требуется все-таки набрать не 90% а 100% среднего веса для данного роста.   Bulick с соавт. недавно сообщили результаты катамнестического исследования фертильности у 66 женщин с нервной анорексией в анамнезе. Хотя в этой группе и в контрольной группе частота наступления беременности не отличалась, как и были одинаковы среднее число беременностей, возраст наступления первой беременности, у пациенток с нервной анорексией в анамнезе гораздо чаще были выкидыши, проводилось оперативное родоразрешение и их дети чаще рождались недоношенными и с низким весом. Существенной разницы в частоте осложнений у плода отмечено не было, средний вес детей, родившихся от матерей с анорексией, был нормальным (3339± 617 г). В группе с нервной анорексией в анамнезе индекс массы тела был меньше и после излечения, в среднем эти больные весили на 6 кг меньше. Когда молодые женщины, страдающие пищевыми расстройствами, спрашивают совета по поводу беременности, то им нужно сказать, что если они нормализуют свои активность и пищевые привычки, то вес сам восстановится. Страх набрать избыточный вес может быть очень сильным, поэтому набирать вес рекомендуется постепенно. Не нужно рекомендовать съедать большие порции, поскольку это может спровоцировать обжорство. Лучше рекомендовать три нормальных приема пищи и по крайней мере один перекус, чтобы сделать минимальной вероятность развития булимии у больных нервной анорексией. Если у больной восстанавливаются менструации, но не наступает беременность, то ей нужно посоветовать еще немного веса. Интересно, что добавление всего одного килограмма бывает достаточно для того, чтобы забеременеть. Применение индукторов овуляции, например, кломифена, должно назначаться только в том случае, если вес пациентки нормальный, и она поправилась от пищевого расстройства. У одной пациентки с нервной анорексией, которая набрала 80% от среднего веса, после применения кломифена наступила беременность тройней. Больная ни физически, ни психологически не была готова к этому и у нее было множество проблем, которых можно было бы избежать, если бы она уже поправилась от пищевого расстройства.