Микробиологическое исследование биологического материала (указать) ______Мазок из зева и носа на bl________ ___

« » 201 г. Отделение

1.Фамилия, имя, отчество пациента (больного) _______________

2. Число, месяц, год рождения ._______________________________________

3. Пол: м/ж (нужное подчеркнуть). 4. Адрес места жительства: область________________ район _____________город (шт) ____ село (деревня) ____________________

Проспект/улица/переулок/проезд ____ дом корпус ______________________

(нужное подчеркнуть)_______________________________________квартира_____________

5.Диагноз _________ _______________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала ___________________

7. Выделенные микроорганизмы_________________________________________________

8. Результаты определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам:

Антибактериальные препараты (указать нужные)	Чувствительный	Умеренно устойчивый	Устойчивый

Клинико-лабораторное заключение ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики _______________________ ______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер- лаборант _______________________ ______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования «____» _____________________20_____г.

Патологический материал доставляется медицинским работником в лабораторию.

8