Варикоцеле

Варикоцеле — варикозное расширение вен лозовидного сплетения семенного канатика. Причиной варикоцеле являются анатомические особенности: отсутствие клапанов вен яичковой вены, повышение давления в почечной вене из-за ее стеноза, аномалии развития почки и ее сосудистой ножки, нефроптоз, ущемление левой почечной вены между брыжеечной артерией и передней стенкой аорты, фиброз забрюшинного пространства. Приблизительно у 15% мужчин имеется варикоцеле, обычно проявляющееся в пубертатном периоде (у детей старше 11 лет). Варикоцеле развивается в основном слева, но может иметь место и с обеих сторон. Очень редко обнаруживают только справа. Наибольшая частота варикоцеле (15-19,3 %) приходится на возраст 14 лет.

Тревожным является также то, что у 20-80% пациентов с варикоцеле отмечаются нарушение сперматогенеза, я иногда и потенции. У 36 % больных варикоцеле выявляют гипотрофию яичка. Из числа лиц, страдающих бесплодием, у 39 % наблюдается варикозное расширение вен семенного канатика.

Современная трактовка этиологии и патогенеза варикоцеле у детей нацеливает на раннее оперативное вмешательство. Эта патология приводит к проявлению в период полового созревания декомпенсации венозной системы яичка. Включается в дальнейший процесс аутоиммунная система, которая отрицательно влияет на функцию противоположного яичка.

Этиология и патогенез. Известно, что отток крови из лозовидного сплетения левого яичка происходит по внутренней яичковой вене в левую почечную вену. Левая яичковая вена длиннее правой и впадает в почечную вену под прямым углом. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Кроме того, отток происходит по кремастерной вене, впадающей в подвздошную вену, и по вене семявыносящего протока — в мочеполовое венозное сплетение. В связи с таким анатомическим строением вен семенного канатика появление варикоцеле может быть обусловлено:

1) ретроградным забросом венозной крови по внутренней семенной вене при почечной венной гипертензии (левостороннее варикоцеле);

2) венозным застоем в мочеполовом сплетении, обусловленным анатомической особенностью строения и венной болезнью (двустороннее варикоцеле).

Перевязка внутренней семенной вены не приводит к развитию варикоцеле, поэтому трудно представить, что внешнее ее сдавливание (опухолью, фиброзной тканью) Может стать причиной варикоцеле.

Нормальное давление в левой почечной вене равняется 13-14 Па (130-140 мм вод. ст.), а в яичковой вене — на 0,5-1 Па (5-10 мм вод. ст.) и выше. Поэтому происходит отток крови из яичка в почечную вену. Повышение давления в левой почечной вене может приводить к забросу крови во внутреннюю семенную вену и лозовидное сплетение семенного канатика.

Варикоцеле следует рассматривать как одно из проявлений почечной венной гипертензии. Почечная венная гипертензия может возникать вследствие органических причин, таких как:

1) педункулит (воспаление околопочечной клетчатки);

2) аномалии почек и ее сосудов (поясничная дистония, кольцевидная вена);

3) стеноз почечной вены при впадении ее в полую вену;

4)опухоли, кисты.

При такой патологии высокое давление в почечной вене будет постоянным, и варикозное расширение вен семенного канатика будет проявляться и в вертикальном, и в горизонтальном положениях больного.

Гораздо чаще встречаются функциональные причины венной гипертензии:

1) нефроптоз;

2) ущемление почечной вены в аорто-мезентральном «пинцете».

При этой патологии варикозное расширение вен семенного канатика может определяться в вертикальном положении больного и исчезать в положении лежа.

Наиболее частой причиной гипертензии в левой почечной вене является острый угол отхождения брыжеечной артерии от аорты, вследствие чего почечная вена ущемляется в так называемом аорто-мезентральном пинцете. В положении стоя (ортостазе) угол уменьшается и вена сдавливается. Отток крови из почки нарушается, и венозное давление повышается до 30-40 Па (300-400 мм вод. ст.). При органическом стенозе, который наблюдается вследствие рубцового процесса в паранефральной клетчатке, травмы, кольцевидной почечной вены, врожденного стеноза почечной вены, патологической ротации, опухоли почки и т. д., стойкая почечная венозная гипертензия наблюдается как в орто-, так и в клиностазе (положении лежа).

Клинически это может проявляться протеинурией и гематурией. Кроме того, высокое давление в почечной вене постепенно приводит к несостоятельности клапанного аппарата яичковой вены, и кровь оттекает по лозовидному сплетению, а затем по наружной яичковой вене в нижнюю полую вену. Таким образом, образуется компенсаторный ренокавальный анастомоз. Возникает дополнительный отток крови по венозным коллатералям паранефральной клетчатки, по межреберным и паравертебральным венам. По данным Е. Б. Мазо с соавт. (1990), ретроградный кровоток возникает также в центральной вене левого надпочечника, впадающей в почечную вену. Кровь от надпочечника по коллатералям оттекает через вены селезенки, желудка, поджелудочной железы в воротную вену. В результате стероидные гормоны инактивируются в печени, что изменяет соотношение между андрогенами яичка и надпочечника.

При аномалии впадения правой яичковой вены в правую почечную вену образовавшееся нарушение венозного оттока в ней может вызвать правостороннее и Двустороннее варикоцеле. При застое венозной крови в мочеполовом сплетении возможно появление двустороннего варикоцеле, которое будет сочетаться с расширением вен передней брюшной стенки, геморроидальных вен и вен нижних конечностей.

Классификация

а) Субклиническая стадия — варикоцеле определяют только с помощью специальных методов исследования (цветная допплерография), обычная пальпация результата не дает.

б) Клиническая стадия.

I стадия — варикоцеле определяют только при пальпации;

II стадия — варикоцеле определяют визуально;

III стадия — наличие гипотрофии яичка, изменение показателей спермограммы, бесплодие;

в) 1. Левостороннее — 90%.

2. Двустороннее — 9%.

3. Правостороннее — 1%.

Клиническими проявлениями варикоцеле могут быть наличие расширенных вен или «образования» в мошонке, пальпируемые самим пациентом, уменьшение яичка в размерах на стороне варикоцеле. Иногда пациенты жалуются на дискомфорт или боль в мошонке на стороне варикоцеле.

Диагностика варикоцеле основана на осмотре и пальпации мошонки больного в положении лежа, стоя и при напряжении брюшного пресса в теплом хорошо освещенном помещении. Варикозно расширенные вены определяются над яичком или (чаще) сзади него. Варикоцеле маленьких размеров можно пальпировать, а для его визуализации с целью диагностики использовать допплеровский стетоскоп. Над предполагаемым варикоцеле врач слышит проходящий поток крови, когда пациент напрягает брюшную стенку. Если пациент расслаблен (нет напряжения брюшной стенки), то варикоцеле исчезает. При пальпации на стороне варикоцеле может быть определено яичко уменьшенных размеров, тестоватой консистенции.

Одним из проявлений варикоцеле является положительный симптом Иваниссевича. Он заключается в том, что после сжатия семенного канатика на уровне наружного отверстия кольца пахового канала в положении больного лежа при переводе его в вертикальное положение прекращается давление на канатик, и лозовидное сплетение наполняется венозной кровью.

При субклинической стадии варикоцеле применяют пробу Вальсальвы: при напряжении брюшного пресса вены семенного канатика наполняются кровью и становятся пальпаторно заметными.

Общее состояние больных с варикоцеле обычно не меняется, тем не менее заболевание неуклонно прогрессирует и приводит к нарушению репродуктивной функции мужских половых желез и сексуальным расстройствам. Необычная чувствительность сперматогенного эпителия к неблагоприятным условиям вызывает легкость его повреждения. Оказывается, постепенно при одностороннем варикоцеле наступают морфологические изменения и в другом, на вид интактном яичке, что ухудшает оплодотворяющую способность сперматозоидов и может привести к развитию олигозооспермии и даже азооспермии.

При варикоцеле на яичко действуют следующие вредные факторы:

1) более высокая температура, чем необходимо для нормального сперматогенеза (на 2-3° С ниже температуры тела);

2) венозный застой, гипоксемия;

3) ухудшение питания за счет удлинения или сужения питающих артерий или артериоспазмов;

4) лимфостаз в яичке на стороне поражения;

5) механическое давление на яичко варикозно расширенных вен;

6) атрофия мясистой оболочки и нарушение терморегулирующей функции мошонки;

7) воздействие на сперматогенный эпителий гормонов и ферментов почки и надпочечников, поступающих ретроградно по яичковой вене;

8) застой венозной крови в надпочечнике с нарушением стереогенеза вследствие почечной венной гипертензии-

9) разрушение гематотестикулярного барьера с развитием аутоиммунного бесплодия;

10) нарушение функции придатка яичка.

Учитывая различные причины развития варикоцеле, необходимо исследовать мочу (наличие гематурии), выполнить экскреторную урографию (один снимок в положении больного стоя для исключения нефроптоза), почечную венографию и артериографию, ЭХО-сканирование почек, допплерографию сосудов яичка, исследование на половые и гипофизарные гормоны. Выполняют также спермограмму. Определяют наличие антител к сперматозоидам в крови и сперме при бесплодии.

Лечение варикоцеле оперативное. Могут применяться эндоваскулярные или лапароскопические методы.

Показаниями к оперативному лечению могут быть:

1)бесплодие в браке;

2) болевой синдром;

3) ликвидация косметического дефекта;

4) ухудшение показателей спермограммы;

5) эректильная дисфункция венозного генеза;

6) рецидив варикоцеле.

Существуют различные методы и хирургические доступы при лечении варикоцеле.

В настоящее время для ликвидации варикоцеле используют следующие технические доступы (методики):

1) ингвинальный;

2) ретроперитонеальный;

3) субингвинальный;

4) лапароскопическая ликвидация варикоцеле;

5) трансфеморальная эмболизация внутренней семенной вены.

Большинство урологов отдают предпочтение ингвинальному, или ретроперитонеальному, доступу и лигированию тестикулярной вены (операция Иваниссевича). Большой опыт необходим для выполнения лапароскопического доступа (по мнению хирургов-эндоскопистов), так как подобный метод лигирования гораздо сложнее, чем обычный стандартный. Пожалуй, только ингвинальный или субингвинальный доступ позволяет с большей степенью вероятности лигировать основные венозные сосуды и коллатерали. При варикоцеле, которое развивается вследствие венозного застоя в мочеполовом венозном сплетении, производят операцию Яковенко (перевязку и иссечение кремастерной вены). И. Д. Кирпатовский рекомендует одновременно микрохирургическим доступом иссекать вены придатка.

В послеоперационном периоде при аутоиммунном бесплодии возможно проведение гемосорбции с плазмаферезом для выведения антиспермальных антител.

Послеоперационный рецидив варикоцеле встречается почти в 10 % случаев и зависит в основном от особенностей анатомического строения внутренней семенной вены и опытности хирургов, выполняющих те или иные доступы при лигировании венозных сосудов, вызывающих варикоцеле. Рецидив, как правило, обусловлен тем, что лигирование или эмболизация производится не той вены, либо не всех ветвей и коллатералей, вызывающих варикоцеле.

При возникновении рецидива варикоцеле для уточнения объема повторного оперативного вмешательства показана трасскротальная тестикулофлебография.

Несвоевременно оказанная лечебная помощь неуклонно ухудшает сперматогенез. При этом важно помнить, что отсутствует какое-либо соответствие между степенью варикозного расширения вен и нарушением оплодотворяющей способности спермы.

Своевременное оперативное лечение варикоцеле улучшает функциональное состояние яичка. Однако повреждение тестикулярной артерии и лимфатических сосудов семенного канатика может привести к таким осложнениям, как водянка и гипотрофия яичка.