Дифференциальная диагностика пневмоний типичного и атипичного течения

«Типичная» пневмония	«Атипичная пневмония»
Заболеваемость повышается с возрастом	Чаще болеют молодые
Наличие сопутствующих заболеваний	Фоновых заболеваний нет
Внезапное начало	Медленное, постепенное развитие
Типичные респираторные симптомы: высокая лихорадка, озноб, слабость, спутанность сознания	Неспецифические респираторные симптомы: сухой кашель, легкое диспноэ, свистящие хрипы
Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, (+) СРБ	Лейкоцитоза нет, небольшое повышение СРБ
На рентгенограмме в 80% гомогенные инфильтраты	На рентгенограмме пятнистые, интерстициальные инфильтраты
Хороший эффект от β-лактамных антибиотиков	Отсутствие эффекта от от β-лактамных антибиотиков

Микоплазменная пневмония (приложение 8) составляет около 10% всех пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах. Наиболее часто выявляется в осенне-зимний период. Характерно постепенное начало с наличием катаральных явлений, скудная клинико-рентгенологическая картина (довольно часто имеет место рентгеннегативность). Кашель обычно сухой или с отделением слизистой мокроты. Часто нет изменений в лейкоцитарной формуле. Характерна мышечная слабость, миалгии, выраженная потливость. Отсутствует эффект от пенициллинов и цефалоспоринов.

Пневмонии, вызванные клебсиеллой (палочкой Фридлендера), возникают обычно у больных ХА, СД, ЦП, после тяжелых операций, на фоне иммунодефицита. Характерно острое начало, тяжелая интоксикация, дыхательная недостаточность, желеобразная, вязкая мокрота. Часто поражается верхняя доля, возможно образование единичного крупного абсцесса.

Легионеллезная пневмония (прил. 8) составляет около 5% всех домашних и 2% госпитальных пневмоний. Факторами риска являются проживание вблизи открытых водоемов, земляные работы, контакт с кондиционерами, иммунодефицитные состояния. Характерно острое начало, тяжелое течение, относительная брадикардия, внелегочные поражения (диарея, гепатомегалия, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия). Рентгенологически выявляется долевое затемнение в нижних отделах, возможен плеврит, деструкция легочной ткани возникает редко. Эффект от пенициллинов отсутствует.

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой, возникают обычно на фоне ХОБЛ, сердечной недостаточности, часто у курильщиков, лиц пожилого возраста. При рентгенографии выявляются очагово-пятнистые затемнения. Эффекта от пенициллинов нет.

Стафилококковая пневмония (прил.7) составляет около 5% домашних пневмоний, заболеваемость нарастает во время эпидемий гриппа. Фактором риска является ХА, заболевание выявляется у пожилых пациентов. Начинается обычно остро, выражена интоксикация, ознобы, характерна полисегментарная инфильтрация с множественными очагами деструкции. Возможен пиопневмоторакс, сепсис с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг).

Пневмонии, вызванные хламидиями (прил. 8), характеризуются острым началом, непродуктивным кашлем, частой спутанностью сознания, ларингитом, болями в горле (у 50% больных). Фактором риска является контакт с птицами. Эти пневмонии составляют около 10% всех домашних пневмоний.

Пневмонии, вызванные анаэробной инфекцией, возникают обычно у больных алкоголизмом, эпилепсией, острым нарушением мозгового кровообращения, в послеоперационном периоде, при нарушениях глотания. Рентгенологически процесс определяется обычно в заднем сегменте верхней доли и верхнем сегменте нижней доли правого легкого. Возможно возникновение абсцесса легкого и эмпиемы плевры.

Пневмонии, вызванные кишечной палочкой, часто возникают у больных СД с хроническим пиелонефритом, больных сенильной деменцией с недержанием мочи и кала. Локализуются часто в нижних долях, склонны к развитию эмпиемы.

Грибковые пневмонии выявляют обычно у больных со злокачественными опухолями, гемобластозами, получающих химиотерапию, а также у больных, длительное время принимавших антибиотики, иммунодепрессанты. Эффект от пеницилинов, аминогликозидов, цефалоспоринов отсутствует.

Пневмонии, вызванные синегнойной палочкой, относятся к госпитальным пневмониям. Возникают у тяжелых больных, обычно находящихся в отделениях реанимации, блоках интенсивной терапии, на ИВЛ, у больных муковисцидозом с наличием гнойного бронхита, бронхоэктазов.

Пневмоцистные пневмонии встречаются главным образом у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами на фоне лечения иммунодепрессантами, у больных гемобластозами, при ВИЧ-инфекции. Часто имеется несоответствие между тяжестью состояния и объективными данными. Характерны двусторонние прикорневые нижнедолевые сетчатые и сетчато-очаговые инфильтраты, определяемые рентгенологически, склонные к распространению, возможно образование кист.

Вирусные пневмонии возникают чаще во время эпидемий вирусных инфекций. В клинике преобладают проявления вирусных инфекций. Характерна скудность физикальных и рентгенологических симптомов. Вирусные пневмонии часто не распознаются, даже у больных с «затяжным» течением ОРВИ, наличием бронхиальной обструкции и изменений в анализе крови.

Для верификации возбудителя наряду с микробиологическим и другими исследованиями или при отсутствии такой возможности необходима бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму. Это исследование позволяет ориентировочно определить принадлежность возбудителя к грам (+) или грам

(-) микроорганизмам, что облегчит выбор антибиотика.

На следующем этапе диагностики необходимо оценить степень тяжести пневмонии на основании клинической картины, данных рентгенографии и некоторых лабораторных показателей (прил. 9). Адекватная оценка тяжести пневмонии имеет важное практическое значение для назначения лечения, позволяет выделить больных, нуждающихся в госпитализации и интенсивной терапии.