I Титульный лист

При заполнении листа первичного сестринского обследования следует подчеркнуть ответ «Да» или «Нет» и заполнить пустые графы данными обследования.

При заполнении замечаний листа сестринской оценки следует помнить, что замечания ни есть проблемы.

Для выявления проблем пациента необходимо руководствоваться приложением №1 Примеры проблем пациента в модели В. Хендерсон и приложением №2 Способ (алгоритм) выявления дефицита самоухода по модели В. Хендерсон.

Проблема пациента будет выявлена верно, если она отвечает следующим требованиям:

1. Является проблемой здоровья пациента;

2. Отражает дефицит самоухода;

3. Поддается коррекции или устранению приемами сестринской помощи и может служить базой для планирования сестринских вмешательств;

4. Выбранная Вами формулировка является ясной и конкретной, понятной пациенту и его близким.

ПОТРЕБ-НОСТЬ

СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

НАРУШЕНИЕ удовлетворения потребностей

НОРМАЛЬ-НОЕ

ДЫХАНИЕ

Одышка: да нет

Кашель: да нет

Мокрота: да нет

Замечания сестры _________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

_________________________________

_________________

Окраска кожных покровов и слизистых ____________________

____________________

Частота дыхания _____________________

Глубина дыхания _____

Ритм дыхания ________

_____________________

Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная)

__________________________________________

Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) ____________________

Пульс ______ в __ мин.

(ритмичный, аритмич-ный, твердый, мягкий)

__________________________________________

АД ________ мм рт. ст. (правая рука)

АД ________ мм рт. ст. (левая рука)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)_____________________________

АДЕКВАТ-НОЕ

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Жажда:

да нет

Сухость во рту:

да нет

Суточное потребность жидкости __________________________________

Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) __________________________________

Что предпочитает _________________

__________________________________

Погрешность в диете:

да нет

Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота)

_________________

Зубные протезы:

да нет

Способность

самостоятельно питаться:

да нет

Замечания сестры _________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Диета № _____________

Рост ________________

Вес _________________

Должный вес _________

Суточное потребление жидкости ____________

Характер рвотных масс

__________________________________________

Нарушение жевания:

да нет

Нарушения глотания:

да нет

Гастростома:

да нет

Зонд:

да нет

ФИЗИОЛО-ГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕ-НИЯ

Кратность стула _________________

Характер стула (жидкий, офор-

мленный, цвет)

_________________

Патологические примеси

__________________________________

Недержание кала:

да нет

Использует слабительные средства:

да нет

Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) _________________

Способность самостоятельно пользоваться туалетом:

да нет

Встает ночью:

да нет

Замечания сестры _________________

___________________________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Вздутие живота:

да нет

Колостома (илеостома):

да нет

Характер мочи (обычный, мутная, цвета пива, мясных помоев) _____________

_____________________

Водный баланс (количество выпитой и выделенной жидкости) _____________________

Катетер _____________

Цистостома:

да нет

Отеки:

да нет

ДВИГАТЕЛЬ-НАЯ АКТИВ-НОСТЬ

Передвигается

самостоятельно:

да нет

Передвигается с помощью (костылей, трости, каталки, кресла-каталки) _________

__________________________________

_________________Ходит до туалета:

да нет

Поворачивается в постели:

да нет

Замечания сестры _________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) ___________________

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)

Состояние костно-мышечной системы (деформация скелета, конечностей, атрофия мышц, отсутствие конечности) _____________________

_____________________

_____________________

СОН

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) __________________________________

Использует снотворные средства:

да нет

Постельный комфорт:

да нет

Замечания сестры _________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Спит ночью:

да нет

Спит днем:

да нет

ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

Зуд:

да нет

Локализация зуда _________________

__________________________________

Заботится ли о своей внешности _________________

___________________________________________________________________

Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться _________________

__________________________________

__________________________________

Замечания сестры _________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Состояние кожи (нормальная, сухая, влажная) _______

_____________________

Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) __________________________________________

Тургор ______________

Пролежни (местоположение, стадия: I, II, III, IV, размер) __________________________________________

__________________________________________

_____________________

Другие дефекты (расчесы, опрелости) _____________________

__________________________________________

__________________________________________Состояние видимых слизистых оболочек (влажные, сухие)

_________________________________________

_________________________________________

Цвет (розовый, гиперемированный, бледный, желтушный)

Наличие язвочек, налетов, трещин ______

_____________________

Запах изо рта:

да нет

Белье (чистое, грязное)

_________________________________________

_________________________________________

Санитарная обработка (полная, частичная)

__________________________________________

Состояние костно-мышечной системы (деформация скелета, конечностей, атрофия мышц, отсутствие конечности) _____________________

_______________________________________________________________

ПОДДЕР-ЖИЕ НОРМАЛЬ-НОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Озноб:

да нет

Чувство жара:

да нет

Потливость

да нет

Замечания сестры _________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Температура тела _____________________

Кожа на ощупь (горячая, холодная, влажная, сухая)

_____________________

Цвет (розовая, бледная, геперимированная)

____________________

Мышечная дрожь:

да нет

«Гусиная кожа»

да нет

Видимые слизистые (влажные, сухие)

Наличие трещин на губах:

да нет

Пульс____ в ____мин.

АД_________ мм рт. ст.

ПОДДЕРЖАНИЕ

БЕЗОПАС-НОСТИ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Боль (локализация, интенсивность)_____________________

__________________________________

Что дает облегчение

и на какое время ________________________________

_________________________________

_________________________________

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие _________________

_________________

__________________________________

Нарушение памяти

да нет

Способность самостоятельно принимать лекарства ________________

_________________________________

Факторы риска:

Аллергия _________

__________________________________

Курение _________

_________________

Алкоголь (избыточно)_______

__________________________________

Частые стрессовые ситуации:

да нет

Падение:

да нет

Другие проблемы и факторы риска ____

___________________________________________________

Отношение к болезни

__________________________________

__________________________________

Потребность в информации _________________________________

_________________________________

Замечания сестры ________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

__________________________________

__________________________________

Ориентация во времени и пространстве_______

_____________________

Ориентация в

собственной личности

_____________________

Бывают эпизоды дезориентации _____________________

__________________________________________

Состояние костно-мышечной системы (деформация скелета, конечностей, атрофия мышц, отсутствие конечности) ____________________

_____________________

_____________________

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность:

да нет

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

Положение в постели:

Активное

да нет

Пассивное

да нет

Вынужденное

__________________________________________

Выражение лица

_____________________

_____________________

ОБЩЕНИЕ

Семейное положение

_________________

_________________

_________________

Поддержка семьи:

да нет

Поддержка вне семьи

_________________

_________________

Трудности при общении

_________________

_________________

_________________

Замечания сестры _________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Сознание (ясное, спутанное, без сознания,)________________________________

_____________________

Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) _____________________

_____________________

Память _____________________

____________________

Зрение (нормальное, нарушено) _____________________

_____________________

Слух (нормальный, снижен)

_____________________

_____________________

ОТДЫХ И ТРУД

Досуг _________________

_________________

_________________Трудоспособность:

да нет

Замечания сестры _________________

__________________________________

____________________________________________________________________

__________________________________