1. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество.

Возраст больного (дата рождения).

Национальность.

Дата поступления.

Профессия, должность (инвалидность, безработный).

Место работы, должность.

Домашний адрес (улица, дом).

Наименование лечебного учреждения.

Кем направлен больной.

Диагноз направительный.

Диагноз клинический.

Диагноз клинический окончательный (заключительный).

___________________ основное заболевание.

___________________ осложнения.

___________________ сопутствующие заболевания.

2. Жалобы больного

Расспрос о болезненных ощущениях больного является важным звеном I этапа диагностического поиска. В ряде случаев он может быть таким, что сразу может сложиться предварительная диагностическая концепция имеющегося у больного заболевания; при наличии патогмоничных жалоб это вполне возможно. С другой стороны, при выяснении жалоб больного может возникнуть мысль о наличии целого ряда сходных болезней, либо о поражении определенного органа или системы организма. На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб больного. Расспрос о болезненных ощущениях больного. Варианты вопросов: "Что вас беспокоит в настоящее время?", "Что Вас заставило обратиться к врачу?" Жалобы могут быть и очень разнообразными, многочисленными и, напротив, очень скудными. Часто их изложение зависит от культуры больного, его нервной системы, осведомленности в медицинских вопросах, медицинской терминологии. Жалобы подразделяются на главные, доминирующие, связанные с основным заболеванием больного и характеризующие тяжесть состояния больного, и дополнительные, связанные с сопутствующими заболеваниями. Некоторые проявления болезни пациент может и не отметить, не считая их существенными, поэтому полезно выяснить основные и дополнительные жалобы, используя опрос по органам и системам, максимально детализируя каждую жалобу. Кроме того, целесообразно выделять жалобы при поступлении и в день курации, отражая их динамику.

Надо помнить, что только детально описанная жалоба пригодна для распознавания болезни.

Не следует перегружать историю болезни перечислением отсутствующих жалоб (например: аппетит нормальный, кашля нет и проч.).

Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация

Система дыхания

Кашель: постоянный или приступообразный, сухой или влажный - с мокротой. Условия, влияющие на его появление, усиление и уменьшение, время появления (утром, ночью), характер кашля (громкий, сильный, лающий, беззвучный).

Боли в грудной клетке: локализация, интенсивность, продолжи-тельность, характер боли (острая, тупая, колющая, ноющая), связь с дыханием, кашлем, положением тела, что усиливает или ослабляет боль.

Одышка: экспираторная или инспираторная, выраженность, с чем связаны ее приступы, сопровождающие одышку симптомы, связь с запахами, в покое, при волнении, при разговоре, поведение больного во время приступа, в каком положении уменьшается одышка или какими лекарственными препаратами (ингаляциями) купируется.

Мокрота: количество (за сутки и за один раз), как отходит (легко, с трудом), зависимость отхождения от положения тела, консистенция, цвет, запах, облегчается ли самочувствие после отхождения мокроты (умень-шение одышки, болей).

Кровохарканье: интенсивность (количество) и цвет, алая или темная, сгустками или жидкая кровь.