1. Задача 3

Подострый бруцеллез (а может уже и хронический), среднетяжелое течение

Больная Г., 30 года, работница животноводческой фермы.

Обратилась в поликлинику с жалобами на недомогание, плохой аппетит, слабость, потливость, головокружение, боли в суставах, повышение температуры до 38,9.

Заболела 3 недели назад, когда возникли вышеуказанные жалобы. Температура тела была в течение первых 14 дней субфебрильной (37,3˚С – 37,2˚С), в последние дни стала колебаться в пределах 38,5 – 39,0.

Подобные явления у больной наблюдаются в течение полугода, по 10 – 14 дней. Работоспособность нарушалась незначительно и пациентка к врачу не обращалась, не лечилась.

Эпиданамнез: работа связана с уходом за козами. У нескольких коз, за которыми она ухаживала, 6-7 месяцев тому назад были выкидыши.

Объективно: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы несколько бледные, чистые. Увеличены подчелюстные и шейные лимфоузлы. Отмечается небольшая гиперемия задней стенки глотки, небных дужек, умеренно увеличенных миндалин, налетов нет. Явления бурсита локтевых и коленных суставов. Болезненность при пальпации мышц плечевого пояса и поясничной области. Пульс 84 уд в минуту, удовлетворительных характеристик. АД – 105/65 мм рт ст. Тоны сердца приглушены. При аускультации: дыхание с жестким оттенком, выслушиваются единичные сухие хрипы. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. В правом подреберье пальпируется увеличенная печень, в левом - селезенка, умеренно плотные. Стул, мочеиспускание нормальные. Больная отмечает повышенную раздражительность, часто и беспричинно плачет, жалуется на плохой сон, быструю утомляемость. Менингеальных явлений нет. Отмечаются боли в области поясницы, в месте выхода нервных корешков.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. Составьте план обследования

4. Назначьте лечение

1. Подострый бруцеллез (а может уже и хронический), среднетяжелое течение

2. Учитывая постепенное нарастание температуры и симптомов, Лихорадочные периоды длительностью в несколько дней с температурной реакцией разной степени выраженности чередуются с периодами апирексии в последние пол года, сохраненную работоспособность при высокой температуре, данные эпиданамнеза (козы, аборты у них), данные объективного исследования (микролимфоаденопатия, бурсит локтевых и коленных суставов, болезненность при пальпации мышц плечевого пояса и поясничной области, гепатоспленомегалия, повышенная раздражительность – поражения опорно-двигательного аппарата, нервной системы, дыхательной.

3. 3) Диагностика: Серологические методы: РА Райта, Хеддльсона, РСК, РНГА с бруцеллезным диагностикумом, выявляющие нарастание титров специфических антител в парных сыворотках.

При хроническом бруцеллезе применяют реакцию Кумбса, которая основана на выявлении специфических агглютининов, неполных антител, комплементсвязывающих антител после 7-10 дня болезни и на протяжении 8 месяцев.

Аллергическая проба Бюрне проводится не ранее 20-го дня от начала болезни: внутрикожно вводят 0,1 мл бруцеллина в среднюю треть передней поверхности предплечья. Результат через 24 - 48 час. Проба считается положительной при диаметре отека и гиперемии кожи более 3 см, слабоположительной от 1 до 3 см и отрицательной при диаметре отека менее 1 см.

Для биологического метода диагностики бруцеллеза используют внутрилабораторное заражение животных (белые мыши, морские свинки). На 15, 25 и 40-е сутки после заражения у животных берут кровь в количестве 1-2 мл из ушной вены и исследуют в пробирочной реакции агглютинации.

Бактериологический метод, т.е. получение культуры бруцелл из различных биосубстратов (кровь, моча, желчь, костный мозг, пунктаты лимфатических узлов, спинномозговой жидкости). Посев крови (5,0 мл) или другого биологического материала от больного на стерильность проводится строго до начала лечения антибиотиками.

Положительная гемокультура у 12,2-28,7% больных, длительность исследования − до 30 дней снижают ценность этого исследования для ранней диагностики бруцеллеза.

4. 4)Лечение: Наиболее эффективные схемы сочетания антибиотиков, продолжительностью 6 недель:

доксициклин 100 мг, 2 раза в сутки с гентамицином 0,24 г, 1 р в день в/м;

- доксициклин 100 мг, 2 раза в сутки со стрептомицином 1г, 2 р в день в/м;

- доксициклин 100 мг, 2 раза в сутки с рифампицином по 600-900 мг в сутки;

- бисептол 480 мг в сутки с рифампицином по 600-900 мг в сутки;

- офлоксацин по 200-300 мг, 2 раза в сутки с рифампицином по 600-900 мг в сутки.

Вакцинотерапия бруцеллеза

Гормонотерапия

При болях (невриты, невралгии, боли вегетативного характера) проводят симптоматическую терапию в виде новокаиновых блокад 1% раствором новокаина, внутривенные введения 0,25% раствора новокаина.

Широко используют иммуностимуляторы (дибазол, циклоферон, имунофан, пентоксил, тималин и др.)

Противовоспалительные средства показаны при всех формах бруцеллеза

Витаминотерапия

Физиотерапия (электрофорез, диадинамические токи) и бальнеотерапия (лечебные грязи)