Пограничные состояния новорожденного ребенка.

Переход к новым условиям существования ребенка сопровождается изменением в разных системах организма и называется пограничными (транзиторными, переходными) состояниями. Для этих состояний характерно то, что они появляются в родах или вскоре после рождения, а потом быстро исчезают. Обратное развитие переходных состояний определяет окончание периода новорожденности.

Новорожденные с пограничными состояниями требуют более пристального внимания и некоторых дополнительных мер, при организации ухода за ними.

Родовая опухоль возникает в родах на предлежащей части плода в результате сдавления мягких тканей, самостоятельно исчезает в течение 1-2 дней.

Физиологическая эритема  яркая гиперемия кожи, появляется на 2-ой день в связи с механическим и термическим раздражением. Исчезает через 2-3 дня.

Токсическая эритема  возникает на 2-5 день жизни как своеобразная аллергическая реакция. Проявляется в виде красных плотноватых пятен, папул с серовато-желтыми пятнышками в центре на всей коже, кроме ладоней и стоп. Сыпь угасает через 2-3 дня.

Эритема по мере угасания переходит в мелкое или крупное шелушение кожи.

Физиологическая потеря массы тела возникает вследствие недоедания в первые дни жизни (дефицит молока и воды), потери воды с мочой и стулом, через кожу и легкие, срыгивания околоплодных вод, усыхания пупочного остатка. Максимальная убыль отмечается на 3-4 сутки, не превышает 7-10%. К 7-10 дню ребенок набирает первоначальную массу тела.

Транзиторная лихорадка тесно связана с физиологической потерей массы. Развивается в результате потери жидкости, несовершенства процессов терморегуляции, высокого содержания белка в молозиве, попадания эндотоксинов кишечной палочки при первичном заселении кишечника микрофлорой. Клинически проявляется повышением температуры до 38-39^оС в момент максимальной убыли массы (3-4 день жизни), беспокойством, жаждой, сухостью кожи и слизистых.

Физиологическая желтуха сопровождается появлением желтушной окраски кожи и слизистой без нарушения самочувствия на 3 сутки. Достигает максимума к 4-5 дню и к 7-10 дню жизни исчезает.

Причина  массивное разрушение фетальных эритроцитов, что сопровождается выделением билирубина. В связи с тем, что печень новорожденного функционально незрелая, а количество билирубина значительное, происходит накопление переработанного пигмента эритроцитов в коже и слизистых, окрашивая их в желтый цвет.

Гормональный криз связан с поступлением эстрогенов от матери в последние месяцы беременности через пуповину и с молозивом после рождения.

Клинически проявляется:

а) физиологической мастопатией у мальчиков и девочек  двустороннее нагрубание молочных желез с образованием молозиеподобного секрета. Кожа над железами при этом не изменена. Проявляется на 3-4 день, достигает максимума к 7-8 дню и исчезает к концу 2-3 недели.

б) отеком мошонки у мальчиков, исчезает через 2-3 дня;

в) десквамативным вульвовагинитом у девочек. При этом появляются выделения из половой щели серовато-белого, а иногда коричневого цвета. Появляется в 1-е дни жизни и к 3-му дню исчезает.

Мочекислый инфаркт почек  выделение большого количества солей мочевой кислоты. Причина  перестройка обменных процессов, распад белков. Проявляется изменением мочи, которая становится мутной, желтовато-коричневого цвета. После высыхания на пеленках остаются коричневые пятна и песок. Обнаруживается на 3-4 день жизни на фоне физиологической олигурии. По мере нарастания диуреза и вымывания солей исчезает в течение 7-10 дней. Все системы новорожденного находятся в состоянии неустойчивого равновесия, поэтому даже незначительные изменения условий окружающей среды могут привести к развитию заболеваний. Следовательно, необходимо:

• осуществление специального тщательного ухода за новорожденным с соблюдением правил асептики и антисептики;

• соблюдение особых гигиенических условий его содержания;

• правильная организация вскармливания новорожденного.

Основные принципы оценки общего состояния

В первую минуту жизни состояние новорожденного ребенка оценивается по шкале Верджинии Апгар. Определяется пять важнейших признаков, каждый из которых получает оценку от 0 до 2 баллов.

Шкала Апгар

Признак	Оценка в баллах
	0	1	2
Частота и ритм сердцебиений	отсутствует	100 и менее в 1 минуту	более 100 в 1 минуту
Характер дыхания	отсутствует	крик слабый; редкие, нерегулярные вдохи	громкий крик; ритмичное дыхание 40-60 в минуту
Мышечный тонус	отсутствует	конечности слегка согнуты; слабый	активные движения, конечности согнуты
Рефлекторная возбудимость (реакция на носовой катетер)	отсутствует	слабая (гримаса)	хорошо выражена (кашель, чихание)
Цвет кожных покровов	синюшная или бледная	розовое тело, (акроцианоз)	розовая и тела и конечностей

Здоровые дети оцениваются в 8-10 баллов.

В конце 5-ой минуты состояние ребенка повторно оценивается по шкале Апгар (при необходимости  каждые 5 минут до 20-ой минуты), что в динамике позволяет определить компенсаторные возможности организма ребенка.

В палате новорожденного за ребенком осуществляют уход:

1. Утренний туалет новорожденного (перед 6-ти часовым кормлением).

2. Взвешивание (утром и вечером).

3. Измерение температуры тела (утром и вечером).

4. Пеленание перед каждым кормлением.

5. Подмывание по необходимости.

6. Кормление по требованию (при совместном пребывании матери и ребенка)

В первые 12 часов жизни детям, на основании добровольного информированного согласия родителей, проводят вакцинацию против гепатита “В”  ЭНДЖЕРИКС ­ в переднебоковую поверхность бедра внутримышечно. На 4-7 день проводят вакцинацию против туберкулеза  БЦЖ  внутрикожно в верхнюю треть левого плеча.

У 100% новорожденных берется кровь на анализ для диагностики врожденных заболеваний (врожденного гипотиреоза, фенилкетонурии, мукависцедоза, адреногенитального синдрома и галактоземии). При наличии данных заболеваний, необходимо начинать лечение уже в роддоме, иначе в дальнейшем у детей развивается тяжелая и необратимая последствия.

Перед выпиской новорожденному осуществляется аудиологический скрининг.

Данные о проведенных прививках, неонатальном и аудиологическом скринингах вносятся в карту развития новорожденного и в выписной эпикриз.

По терминологии ВОЗ выделяют следующие виды грудного вскармливания:

Исключительно грудное вскармливание (по отечественной терминологии — естественное вскармливание). При нем ребенок не получает ничего, кроме грудного молока или наряду с грудью матери получает воду в объеме не более 1–2 глотков не чаще 1–2 раз в день.

Частичное грудное вскармливание (по отечественной терминологии приближается к термину «смешанное вскармливание»).

Знаковое или символическое грудное вскармливание — такое прикладывание к груди, при котором ребенок практически не получает пищи и которое проводится только как форма психологической защиты.

Необходимое количество молока для доношенных новорожденных рассчитывается по следующим формулам:

1. Формула Финкельштейна (применяется до 7–8 дня жизни): суточное количество молока составляет 70 мл × n (при массе до 3200 г), 80 мл × n (при массе более 3200 г), где n — день жизни.

2. Формула Зайцевой: суточное количество молока в миллилитрах составляет 2 % массы тела (в граммах) × n, где n — день жизни.

3.Формула Тура определяет количество молока на одно кормление:

10 мл×n, где n — день жизни.

4. С 10 дня до 2 месяцев жизни. Суточное количество молока (в мл) составляет 1/5 массы тела (в граммах).

На 4-7 день проводят вакцинацию против туберкулеза  БЦЖ  внутрикожно в верхнюю треть левого плеча.