Лінія відриву

Форма рецептурного бланка № 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно, з оплатою 50%, і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку (розмір 105х150).

* Назва закладу Код закладу по ЗКУД

(штамп закладу) Код закладу по ЗКПО

Медична документація Ф-1

РЕЦЕПТ Номер рецепта № __

(дорослий, дитячий – потрібне підкреслити) «___» _________ 20__р.

^{(дата виписки рецепта)}

За повну вартість Безоплатно Оплата 50%

Прізвище, ім’я по батькові і

вік хворого____________________________________________________

Адреса хворого або номер медичної карти

амбулаторного хворого _________________________________________

Прізвище, ім’я та по батькові

лікаря ________________________________________________________

I Rp:

I

I

I Rp:

I

I

I Rp:

I

I

Підпис та особиста печатка М.П.

лікаря (розбірливо) печатка лікувально-

профілактичного закладу

Рецепт дійсний протягом 1 місяця

Зворотна сторона рецепта

Пам’ятка лікарю

Код лікувально-профілактичного закладу друкується друкарським способом або ставиться штамп.

Рецепт виписується латинською мовою, розбірливо, чітко, чорнилом або кульковою ручкою, виправлення забороняються.

На одному рецептурному бланку виписується: одне найменування лікарського засобу, що вміщує отруйні або наркотичні лікарські засоби або 1-3 найменування інших лікарських засобів.

Дозволяються тільки прийняті правилами скорочення позначень.

Тверді сипучі речовини в грамах (0,01; 0,5; 1,0), рідкі – в мілілітрах, грамах і краплях.

Спосіб вживання пишеться державною мовою відповідно до Закону України «Про мови в Українській РСР», забороняється обмежуватись загальними вказівками: «Внутрішнє», «Зовнішнє», «Відомо» та ін.

______________________________________________________________

*) Лікарі, які займаються приватною медичною практикою, у верхньому лівому куті зазначають свою адресу, номер ліцензії

Штамп аптеки

№ лікарської форми

індивідуального виготовлення

Перевірив:

Відпустив:

Прийняв:

Виготовив:

Прізвище, ім’я по батькові і

вік хворого ______________________________________________________

Адреса хворого або номер медичної карти

амбулаторного хворого ____________________________________________

Назва та кількість виписаних

лікарських засобів ________________________________________________

Номер рецепта № _______ «____» _________ 20___ р.

^{(дата виписки рецепта)}