Нервно-мышечные заболевания пищевода

I. Ахалазия глоточно-пищеводного сфинктера.

 

Клиника: внезапно наступает сдавление в горле, пища выбрасывается изо рта и носа во время еды

Диагностика - при рентгенологическом исследовании определяется спазм в верхнем отделе пищевода

Лечение:   - консервативное (спазмолитики, седативные, психотерапия)

- оперативное (рассечение перстнеглоточной мышцы)

 

II. Нарушение моторики:

• а) диффузный спазм

• б) сегментарный спазм

Клиника - перемежающаяся дисфагия, боль за грудиной с иррадиацией в спину (чаще у женщин в возрасте 40-60 лет)

Диагностика - R- исследование (пищевод, как бы, перерезан складками и расширениями)

Лечение:

1. Консервативное:

- анестетики per os

- психотерапия

- седативные, транквилизаторы, спазмолитики

2. Оперативное:

      -трансторакальная миотомия

 

III. Ахалазия кардии - наиболее часто встречающееся из нервно-мышечных заболеваний пищевода - нарушения функции нижнепищеводного сфинктера. Заключается в     дискоординации акта глотания (прохождении волны перистальтики и замыкания кардиального жома)

Этиология - нарушение функции вегитативной и, частично, центральной нервной систем

Классификация (по Б.В.Петровскому):

1. Функциональный спазм (без расширения пищевода)

2. Стойкий спазм с умеренным расширением

3. Рубцовое изменение мышц в месте спазма

4. S-образная деформация пищевода

 Клиника:

1. Дисфагия

2. Регургитация (3 и 4 степени)

3. Срыгивание

4. Боль за грудиной

5. Ночной кашель (вследствие аспирации из супрастенотического расширения в бронхи пиши)

 Осложнения:

1. Эзофагит

2. Кровотечение

3. Изъязвление

4. Рак

Диагностика:

R-диагностика:

1. Сужение пищевода

2. Супрастенотическое расширение (симптом сигары)

3. Уровень жидкости в супрастенотическом расширении

4. Расширение тени средостенья

5. Картина поражения легких (вследствие длительной аспирации)

Эндоскопия - симптом  сомкнутой розетки, а так же симптоматика осложнений

Лечение:

I. 

• 1. Кашицеобразная пища, химическое щажение

• 2. Анестетики

• 3. Спазмолитики

П.  Кардиодилатация (пневмо-, механо-) (критерии эффективности - снижение  

      давления, в пищеводе, исчезновение клиники)

III. Оперативное:

1. Операции при расширенном пищеводе:

а) иссечение части стенки

б) сегментарная резекция пищевода

2. Операции на суженном пищеводе:

а) внеслизистая эзофагокардиомиотомия с           

    фундопликацией

б) миотомия с левосторонней спланхникэктомией

в) эндоскопическая миотомия

г) эзофаготомия с пластикой желудком, диафрагмой,

    сальником

д) резекция суженного участка

                                                 е) обходные анастомозы.  

Пищеводнотрахеальные и пищеводнобронхиальные свищи

Причины: опухоли, инородные тела, послеоперационные, послеожоговые, как осложнения дивертикулов, туберкулёза и т.д.

Классификация:

I. По ширине просвета:

1. Широкие > 1 мм

                        2. Узкие < 1 мм

П. По длине свищевого хода:

1. Короткие <10мм

                        2. Длинные > 10 мм

Клиника:

1. Клиника предшествующих заболеваний

2. Клиника аспирации содержимого пищевода в дыхательные пути:

            клиника проксимального свища:

• - поперхивание: мучительный кашель, одышка, цианоз, появление влажных хрипов после приёма жидкой пищи

• - пневмонии: кашель, гнойная мокрота, одышка, цианоз + клиника пневмонии    клиника дистального свища:

• - абсцессы легких

• - клиника хронического бронхолёгочного заболевания

Осложнения: абсцессы, бронхоэктазы, пневмонии.

Лечение:

1. Голод

2. Гастростомия

3. Радикальное: - иссечение свища

                                   - резекция пищевода

4. Паллиативное - прижигающие средства (вызывающие появление грануляций и закрытие свища).      

Опухоли и кисты пищевода

Доброкачественные опухоли: 

 

1. Мышечные:

• - солитарные лейомиомы:

• - узловые множественные лейомиомы;

• - распространённый лейомиоматоз.

2. Эпителиальные:

• - аденомы;

• - полипы;

• - папилломы.

3. Неэпителиальные:

• - фибромы;

• - ангиомы;

• - липомы.

4.  По отношению к просвету:

• а) внутрипросветные (чаще верхний отдел пищевода)

• б) внутристеночные

 

 Клиника.

При внутристеночных опухолях - незначительная симптоматика даже при больших размерах опухоли.

При внутрипросветных:

• - дисфагия;

• - рвота

При присоединении эзофагита (что случается часто при увеличении опухоли) возникает болевой синдром за грудиной, кровотечение, перфорация с развитием клиники медиастинита. При полипах на длинной ножке возможны рвота и, в редких случаях, асфиксия.

 

Кисты пищевода:

1. Приобретенные:

• - ретенционные;

• - паразитарные.

2.Врожденные:

• - бронхогенные;

• - энтерогенные;

• - дермоидные.

 Клиника  не отличается от таковой при доброкачественных  опухолях.

 Осложнения:

• - перфорация;

• - нагноение;

• - кровотечение;

• - малигнизация.

Клиника осложненных кист - это клиника перечисленных осложнений.

 

 Диагностика:

1. Рентгенография: обзорная и томография, а так же контрастное исследование пищевода, при котором определяются (+ткань, неровные контуры слизистой, изъязвление). При внутристеночных опухолях во время контрастного исследования отмечается нарушение перистальтики пищевода.

2. Эндоскопическое исследование:

• - при внутрипросветных опухолях кроме установления диагноза «опухоль    пищевода» возможна верификация диагноза взятием биопсии.

• - при внутристеночных опухолях наблюдается прохождение волны перистальтики, смещаемость слизистой.

• - при любых формах опухолей эндоскопия может определить смещаемость опухоли относительно стенки пищевода.

Лечение:

• 1. Энуклеация (трансплевральная).

• 2. Резекция пищевода (при множественных опухолях). 

Злокачественные опухоли.

1.Рак пищевода.

2.Саркома (регистрируется в 200 раз реже рака).

• 1. Миелосаркома редко встречаются

• 2. Меланосаркома

• 3. Лимфосаркома

• 4. Ретикулосаркома

 Особенности клиники

• - сохранение эластичности стенок пищевода, в связи с чем, симптоматика                           (дисфагия и т.д.) появляется поздно;

• - хороший клинический эффект от лучевой терапии.

 ЛЕЧЕНИЕ

1. Радикальное: хирургическое + лучевое.

2.  Паллиативное: лучевое.

 Рак пищевода.

• - 3-е место по смертности среди онкозаболеваний

• - 6-е место по заболеваемости среди онкопатологии

• - > 50% заболевших - люди в возрасте > 70 лет

• - отмечается рост заболеваемости раком пищевода:

   

Предраковые заболевания:

• - синдром Пламмера-Винсона (анемия, ахлоргидрия, гиперкератоз).

• - стриктуры пищевода

• - дивертикулы пищевода

• - вредные привычки (употребление нестандартных алкогольных напитков, курение и т.д.).

 

Классификация:

I.   По типу роста:

• 1. Эндофитный (инфильтративный рост 5-6 см от края видимой границы опухоли).

• 2. Экзофитный (бородавчато-папилломатозный)

• 3. Инфильтрирующий

• 4. Кардиальный

П. По гистологическому строению:

• 1. Плоскоклеточный - в 90% случаев, чаще эндофитный, чаще верхняя и средняя треть пищевода

• 2. Аденокарцинома-5-10% случаев, чаще н/3 пищевода

• 3. Аденокантома-10% от всех аденокарцином

 

Пути метастазирования:

1. Внутрипищеводное:

• а) в желудок

• б) в глотку

2. Внепищеводное:

• а) в бронхи (25%)

• б) в аорту (25%)

• в) в средостенье (25%)

• г) в легкое  (10%)

• д) в трахею и перикард (2-4%)

• е) в печень (8%)

 

Клиника:

1. Общие симптомы (синдром малых признаков и т.д.);

2. Пищеводные:

• - боль (за счёт перерастяжения пищевода, эзофагита);

• - слюнотечение, дурной запах изо рта;

• - дисфагия (возможно кратковременное восстановление проходимости при распаде опухоли);

• - пищеводная рвота (непереваренной пищей).

 

На поздних стадиях:

1. Симптомы обезвоживания, голодания (потеря веса);

2. Икота при прорастании диафрагмального нерва;

3. Симптом Горнера (охриплость голоса и т.д.).

 

Особенности клиники в зависимости от локализации:

I. Шейный отдел:

• - можно пропальпировать лимфоузлы на шее;

• - возможна асфиксия при сдавлении опухолью трахеи;

• - симптом попёрхивания положительный.

П. Грудной отдел:

• - клиника плеврита

• - клиника пневмонии

• - клиника бронхоплевральных свищей при прорастании опухоли в бронхи.

III. Брюшной отдел:

• - клиническая картина рака желудка.

 

Диагностика:

- рентгенологически (дефект наполнения, смещаемость опухоли, локализация опухоли, осложнения [бронхоплевральные свищи, кровотечения], метастазы)

- эндоскопия (классифицирование опухоли, биопсия, осложнения [кровотечение, перфорация]).

- компьютерная томография (локализация, соотношения с другими органами, метастазы).

 

Лечение.

I. ХИРУРГИЧЕСКОЕ

1. Радикальное:

- операция Торека с последующей пластикой на втором этапе:

а) тонкой кишкой по Ру-Герцену антеторакальная

б) толстой кишкой по Вюйе

в) ретростернальная по Еремееву

- резекция н/3 пищевода по Гарлоку с внутриплевральным                     эзофагогастроанастомозом слева

- резекция нижней и средней трети пищевода по Льюису с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом справа

- экстирпация пищевода из абдоминоцервикального доступа с пластикой:

а) антиперистальтическим желудочным лоскутом

б) изоперистальтическим желудочным лоскутом

 2. Паллиативное:

• - хирургическое (гастростомия)

• - терапевтическое:

а) лучевое

б) химиопрепаратами

 

II. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ

- в зависимости от сопутствующей патологии или появляющихся осложнений