Противопоказания для групповой терапии

Сейчас мы кратко опишем детей, которым, по на­шему мнению, не подходит лечение на сеансах груп­повой терапии.

Острая вражда между сиблингами

Детей с сильно выраженной враждебностью по от­ношению к своим братьям или сестрам надо исклю­чить из групп игровой терапии. Они воспринимают всех членов группы как заменителей своих братьев или сестер и обращаются с ними соответственно. Атмос­фера вседозволенности вдохновляет их выражать свою враждебность открыто. Они мучают товарищей по группе тысячью и одним способом, хватают их иг­рушки, вмешиваются в их игры и даже физически пре­следуют их. Такая неослабевающая враждебность не может быть проработана в групповой терапии. Таких детей сначала надо направлять на индивидуальные приемы перед тем, как они смогут контактировать с группой. Менее острое соперничество между сиблин­гами вполне можно лечить в группах.

Социопатичные дети

Несмотря на общее нежелание приклеивать к детям ярлык «социопат», в клинической практике довольно часто встречаются семи-восьмилетние дети, которые действуют так, как будто начисто лишены совести. Эти дети поверхностны, самолюбивы, сверхактивны, спо­собны на крайнюю жестокость без видимой вины или тревоги. Кажется, будто они начисто лишены сочувствия и абсолютно равнодушны к благополучию других. Они могут показаться очаровательными и внимательными, но на самом деле они холодные и отчужденные. Они, как выразилась мать одного их них, «берут все и не дают ничего взамен».

Социопатичные дети любят приходить на группо­вую терапию, едва ли они пропустят сессию. Однако они делают жизнь других детей ужасной тем, что зади­рают товарищей по игре, пытаются манипулировать те­рапевтом, захватывают в единоличное владение все ма­териалы, воруют игрушки, - и вообще, создают в груп­пе ненависть, а в терапевте — фрустрацию. Они эффек­тивно блокируют прогресс в терапии, не давая другим детям действовать и играть автономно. Терапевтичес­кие запреты не действуют на социопатичных детей, так как они проскакивают мимо них и продолжают свои разрушительные действия. На них не оказывает благотворного влияния ни отзеркаливание чувств, ни прямые интерпретации. Они активно сопротивляются рефлексии и быстро меняют тему, когда обсуждается смысл их поведения. Они также прерывают обсужде­ние проблем других детей, как будто боятся любого инсайта. Даже прямая цензура и критика оказывают на них крайне небольшое влияние, потому что им со­вершенно безразлично, что думают про них другие.

В обычных ситуациях социопатичных детей надо исключить из все разрешающей обстановки группы иг­ровой терапии во избежание распада группы. Однако у маленького ребенка в возрасте до восьми лет, даже если, р.гп^шчног.ть несе.т сопиппатич^к4{е-те«дещши_л_ха-рактег^всегхаки^ще не-впол не^ оформ и лея, поэтому его можно гюм£слзш>^груш1у-на экспериментальном основании. Важно, чтобы в группе был только один такой ребенок, а остальная группа состояла бы из де­тей без глубоких патологий. Индивидуальная терапия, требующая тесных межличностных отношений, не под­ходит для социопатичного ребенка. Они отвергают любой авторитет, в том числе и терапевта. Славсон считает, что социопатичные дети должны проходить лечение не в клинической обстановке, а «в группе ав­торитарного характера, в специальных заведениях». В таких группах «постоянно применяются ограниче­ния, подавления и наказания. Создается атмосфера ин­стинктивного страха, символы авторитета, которые дол­жны были появиться в жизни раньше, теперь поддер­живаются специальным учреждением и его персона­лом. Общая обстановка носит такой характер, что че­ловеку необходимо найти какой-то способ приспособ­ления, чтобы выжить» [72, р. 106].

Дети с чрезмерно развитыми сексуальными влечениями

Некоторые из детей, которые обращаются в клини­ки, являются примером неумения приспособиться к окружающей обстановке, что коренится в нарушениях психосексуального развития. Это дети, которые под­вергались сексуальной сверхстимуляции: родители мог­ли неосознанно соблазнять их эротическими ласками, они могли спать в спальне родителей и быть свидете­лями всего происходящего. В любом случае, они де­монстрируют созревшие раньше времени сексуальные интересы и действия. Эти дети требуют глубинного лечения, и с ними надо работать индивидуально перед тем, как включить их в группу. Дети с такими либи-дозными искажениями нуждаются в сильных отноше­ниях переноса, в прямых интерпретациях и инсайтах, которые может дать только индивидуальная терапия.

Дети с извращенным сексуальным опытом

Дети, вовлеченные в гомосексуальные отношения, должны быть исключены из групповой терапии. Они могут активизировать скрытые гомосексуальные тен­денции других детей или вовлечь их в нежелательные эксперименты.

Дети, которые воруют

Дети с длительным опытом воровства также должны быть исключены из групповой терапии. Постоянное воровство является серьезным симптомом, часто отра­жающим острую враждебность по отношению к обще­ству, которая не может быть растворена или преодоле­на быстро. Эти дети привносят в миниатюрное обще­ство, каким является группа, свою глубокую обиду на общество взрослых. Они могут воровать у членов груп­пы, терапевта, в игровой комнаты. Они могут также по­будить других детей к воровству.

Славсон предполагает, что детей, которые воруют только дома, можно поместить на групповую терапию. Воровство дома может быть признаком болезни или актом мести за плохое обращение. «Принимающая ат­мосфера группы, заместителя семьи, в большинстве случаев удовлетворяет потребность ребенка в любви, и побуждения к воровству уменьшаются» [71, р. 115].

Чрезмерно агрессивные дети

Степень агрессии ребенка необходимо тщательно оценить до начала психотерапии. Если эта агрессия коренится в глубокой враждебности, человекоубий-ственных тенденциях, психопатии или мазохистской потребности усилить наказание, — групповая психо­терапия противопоказана. Свободная атмосфера груп­пы только поддерживает деструктивные импульсы та­ких детей. Таким детям нельзя позволять свободу дей­ствий, чтобы проиграть все, что их беспокоит, так как свободное освобождение от агрессии не приносит им ни облегчения, ни инсайта, а ведет только к даль­нейшей дезорганизации личности. На их действия необходимо наложить сильные запреты, чтобы заста­вить их «думать перед тем как действовать». Эту по­литику нельзя проводить в свободной атмосфере груп­пы из-за негативного эффекта, который она может оказать на других детей.

Глубокая стрессовая реакция

В поведении детей, переживших серьезную травму или внезапную катастрофу, могут сохраняться резкие симптомы без сопутствующих расстройств личности. Ребенок может реагировать на огонь, дорожные про­исшествия, смерть любимого человека и т. п. развити­ем острых симптомов, отличающихся от симптомов невроза или психоза только по этиологии.

Для травмированных детей наилучшим лечением будет немедленная индивидуальная терапия. Тревога, вызванная недавними травмирующими событиями, мо­жет рассеяться благодаря символическому проигрыва­нию ребенком произошедших событий. Разрешение ин­тенсивного беспокойства и спад острых симптомов про­исходит быстрее, когда ребенок может сфокусировать свою символическую игру на содержании своей трав­мы, а этого можно достичь в обстановке, где нет от­влекающего влияния других детей и где терапевт мо­жет сконцентрировать все свое внимание на испуган­ном ребенке.

РЕЗЮМЕ

В этой главе сформулированы показания и проти­вопоказания для групповой игровой терапии. Основ­ной критерий для направления ребенка на групповую терапию - наличие «социального голода». Детей, ко-торые в младенчестве не испытывали тесного контакта с1Татёрью~или лицом, ее заменяющим, нельзя направ­лять на гвуппо^утп-л=ерйпию.. Дття групповой терапии нТподходят дети с острым враждебным отношением к своим сестрам или братьям (сиблингам), социопатич-ные дети, дети с преждевременными сексуальными влечениями, дети, испытавшие извращенный сексуаль­ный опыт, дети с привычкой красть, агрессивные дети, дети, демонстрирующие острые стрессовые реакции.

Те дети, которые потенциально нуждаются в при­нятии сверстников, значительно выигрывают от груп­повой терапии. Мы считаем, что для терапии в группе подходят замкнутые дети, незрелые дети, дети с фоби-ческими реакциями, женоподобные мальчики, дети-«паиньки», дети с «вредными» привычками, дети с рас­стройствами поведения.

₃

СОСТАВ ГРУПП

Эффективность групповой игровой терапии, так же как и всех видов групповой терапии, очень зависит от гармоничной комбинации пациентов. Беспорядочный подбор группы просто опасен. Он может нанести ущерб каждому ребенку в отдельности, а также при­вести к дезинтеграции всей группы. Присутствие даже одного неподходящего человека в группе может выз­вать разногласия, достаточные для блокирования те­рапии. Многие детские психотерапевты получили свой первый и последний опыт по групповой терапии в плохо подобранной группе. Критерии распределения детей по группам в игровой терапии не сформулиро­ваны четко и еще меньше проверены эксперименталь­но. Разные клиницисты придерживаются собственных принципов. Экслайн (2) использовала оригинальный метод организации групп: она разрешала детям при­водить в комнату друзей по своему выбору. Она пи­шет: «Нам кажется важной идея дать ребенку возмож­ность привести в группу друзей, а не играть с теми, кого мы выбрали для него. Если терапевт действи­тельно центрирован на ребенке, для ребенка должна быть более значима группа, которую он сам выбрал,... а не та группа, которую выбрал терапевт» [2, р. 41]. Когда Экслайн разрешила это двенадцатилетнему Тому, он привел с собой почти весь свой шестой класс. Все дети хотели участвовать в группе. Когда его по­просили ограничиться шестью сверстниками, он ото­брал троих мальчиков и трех девочек. Свой выбор он объяснил тем, что некоторые были «лучше», а неко­торые - «хуже» него. Экслайн считает, что, подобрав группу таким образом, Том достиг определенного ста­туса со своими одноклассниками и стал своим. «На наш взгляд, это является значимой частью терапии и полной большего смысла, чем если бы терапевт сама отобрала детей в группу» [2, р. 42]. В другом случае четырехлетней девочке разрешили самой выбрать двух товарищей для игры на психотерапевтическую сес­сию, что привело к значительным изменениям в те­рапевтическом опыте ребенка.

Однако немногие терапевты смогли бы принять опи­санный выше метод композиции групп, исходя из соб­ственного опыта. Терапевты, к которым стоят длин­ные очереди на прием, не могут позволить себе тера­певтические группы, в которых «один ребенок лечит­ся, а другие просто развлекаются» [2, р. 41]. Более того, с теоретической точки зрения весьма сомнительно, что терапевтическая группа, выбранная самим ребенком, сможет отвечать тем существенным требованиям, ко­торые предъявляются к хорошо подобранной терапев­тической группе. Несмотря на то, что идеального ру­ководства для подбора терапевтических групп может и не существовать, принципы и практики организации групп необходимо постоянно уточнять, проверять и улучшать. Настоящая глава ставит свой целью позна­комить с некоторыми соображениями, касающимися формирования групп игровой терапии.

Корректирующие идентификации

В игровой терапии группу необходимо формиро­вать таким образом, чтобы дети оказывали корректи­рующее влияние друг на друга. Группа должна состо­ять из детей с различными симптомами, так чтобы существовала возможность столкнуться с непохожи­ми и дополняющими паттернами поведения. Жен­ственный мальчик нуждается в идентификации с бо­лее маскулинными товарищами по игре, сверхопекае-мый ребенок может научиться независимости от бо­лее автономных членов группы. Замкнутые дети дол­жны иметь возможность формировать себя по образ­цу своих более общительных сверстников. Боязливых детей надо помещать в компанию к более смелым, а инфантильных - к более зрелым. Дети, которые чрез­мерно полагаются на фантазию, выиграют от контак­та с более прозаичными. Агрессивных детей надо по­мещать в группы вместе с сильными, но не воинствен­ными детьми; гиперкинетичных детей - в группу де­тей с высоким уровнем самоконтроля. Каждая группа игровой терапии должна содержать широкий диапа­зон моделей для идентификации, чтобы стимулиро­вать коррекционное воздействие.

Освобождение от насмешек

Другая важная задача формирования групп - огра­дить детей во время терапии от разрушающего влия­ния внешней жизни. Так, низкорослого, мягкого маль­чика нельзя помещать в агрессивную группу, где им будут командовать. В такой группе на него навесят ярлык «девчонки», «маменькиного сынка», «малявки». В более мягкой группе он сможет быть тем, кто он есть. Ребенка, постоянно проигрывающего по сравне­нию со своим более способным братом или сестрой, нельзя помещать в группы очень способных детей. Детей, которых травят из-за внешности, иностранно­го акцента или расовых корней, нельзя помещать в группы, где насмешки могут возобновиться. Игровая комната должна быть убежищем от преследований, внутри групповые отношения должны способствовать освобождению от страхов, давления, беспокойства.

Оптимальное напряжение

Группы, как и отдельные личности, имеют свои пределы в переживании напряженности и тревоги. Чув­ства враждебности и радости в терапевтической груп­пе должны переживать свои приливы и отливы. Груп­пы, постоянно находящиеся в состоянии волнения, не­эффективны. Терапевтические группы надо формиро­вать таким образом, чтобы они могли выдерживать мгновенное усиление напряжения, однако разразивша­яся буря не должна продолжаться слишком долго. Та­ким образом, группа, состоящая только из агрессив­ных детей, противопоказана. То напряжение, которое она создает, становится чрезмерным, потому что во­инственные дети усиливают агрессию друг друга. Груп­па, состоящая только из тихих детей, также нежела­тельна. В ней невозможно создать достаточного напря­жения, чтобы привнести в игру каждого ребенка необ­ходимую динамику.

Оптимально составленная группа требует несколь­ких тихих детей и не более двух агрессивных.

Друзья, братья и сестры

Нежелательно помещать в одну группу тех детей, которые контактируют друг с другом вне терапевти­ческой ситуации. Одноклассников необходимо поме­щать в разные группы. Одна из задач терапии состоит в том, чтобы заменить старьте взгляды и отношения новыми. Присутствие знакомого иногда провоцирует возвращение к старым паттернам и шаблонам поведения, не позволяя ему меняться. Братья и сестры тоже не должны посещать одну и ту же группу. Во время терапии ребенок не должен заботиться о младшей сестре или слушать указания старшего брата. Он должен быть свободным, чтобы преследовать свои собственные цели, а не тянуться за старшим братом или опе­кать малыша.

Ложные герои

Особо позаботиться надо о том, чтобы не допус­тить лидерства асоциальных детей в группе. Благода­ря своему особому опыту, делинквенты могут приоб­рести в группе статус героя и стать нежелательными моделями для идентификации. Юных делинквентов нельзя помещать в одну группу с невротичными деть­ми, которые стараются соответствовать социальным стандартам. Делинквенты могут пропагандировать асо­циальное и криминальное поведение.

Нейтрализаторы

В живой игровой группе рекомендуется иметь одно­го хорошо адаптированного ребенка, у которого не слишком много проблем и высокий самоконтроль. Та­кой ребенок оказывает мягкое положительное влияние на слишком активных детей, осуждая анархию и на­стаивая на социально приемлемых формах поведения. «Посмотри, как ты себя ведешь! — может он сказать агрессивному ребенку. — Ты здесь не один!» Такие пре­дупреждения или критика оказывают успокаивающее действие на группу и тормозят агрессивность.

Размер группы

Число детей в группе игровой терапии не должно превышать пяти. Группы большего размера становятся неконтролируемыми и не позволяют терапевту следить за ходом деятельности всех детей, а также адекватно реагировать на динамику каждого ребенка. Начинаю­щим терапевтам мы бы посоветовали начать с группы из трех человек.

Возраст

Хронологический возраст очень важный аспект включения ребенка в терапевтическую группу. Разни­ца между детьми, посещающими одну группу, не дол­жна превышать 12 месяцев. В некоторых случаях раз­ницу в возрасте можно учитывать иначе, исходя из те­рапевтических задач. Так, незрелого ребенка, которого отвергают сверстники, сначала можно поместить в те­рапевтическую группу с детьми моложе его, а слиш­ком крупный или агрессивный ребенок может некото­рое время походить в группу более старших детей. Как только эти дети станут более зрелыми и научатся со­циальной адаптации, их можно перевести в соответ­ствующую возрастную группу.

Умственный уровень

Для формирования детских групп 10 не является настолько значимым критерием, как для групп взрос­лых. Взрослым с низким уровнем интеллекта не под­ходит вербальная терапия. Они раздражают более ин­теллектуальных членов группы, становятся объекта­ми отвержения и насмешек, как и в обычной жизни. Уровень интеллекта у детей не имеет решающего зна­чения, так как не вызывает описанных выше трудно­стей. Дети с разным интеллектуальным уровнем ис­пользуют сходные материалы и игрушки для прора­батывания своих проблем. Как пишет Шиффер (8сгпи"ег): «То, что можно назвать «социальным ин­теллектом», помещает детей с разным интеллектуаль­ным уровнем на одну плоскость во всем, кроме воп­росов школьного обучения. Умственно отсталые дети с легкостью могут использовать агрессивные или коо­перативные паттерны поведения. Как правило, это уменьшает различия между ним и другими» [67, р. 60]. Следует добавить, что детей с глубокой умствен­ной отсталостью не стоит включать в обычные груп­пы игровой терапии. С ними лучше работать в подхо­дящей, интеллектуально однородной группе.

Открытые

или закрытые группы

Мнения терапевтов относительно того, должна ли группа быть закрытой или открытой, расходятся. В от­крытой группе новые пациенты могут добавляться во время всего курса лечения. В закрытых группах паци­енты начинают терапию практически одновременно, после чего новые члены уже не принимаются. Славсон (73) предпочитает закрытые психотерапевтические группы, потому что детям, далеко продвинувшимся в лечении, могут помешать новички с глубокими пато­логиями. В действительности детские терапевтические группы имеют тенденцию к открытости из практичес­ких, житейских соображений — дети заканчивают или бросают лечение, и их надо заменять. Однако терапевт должен прогнозировать влияние изменений в группе на каждого из ее членов. Исчезновение товарища по играм может усилить в детях страх быть брошенными, а появление нового члена может ухудшить отношения между братьями/сестрами дома или с их заменителями в группе. Терапевт должен предвидеть такие негатив­ные реакции и по возможности принимать профилак­тические меры. Например, если он решает прекратитьлечение какого-то определенного ребенка, его необхо-I димо уведомить об этом в присутствии группы. Ему надо сказать, что он может прийти на сеансы еще три раза и он должен решить, сколько из них он хочет посетить. Открытое обсуждение таких проблем может предотвратить чрезмерную тревожность в группе.

Смешанные группы

В большинстве случаев практикующие терапевты маленьких детей помещают в смешанные группы, а детей в латентные периоды - в однополые группы, руководствуясь общими тенденциями психосексуаль­ного развития и социализации. В младенчестве поло­вые различия минимальные. В детских садах мальчи­ки и девочки вместе играют, вместе спят во время тихого часа, играют в одни и те же игрушки и ходят в один и тот же туалет. В латентный период сексуаль­ные различия акцентируются. В школе и в скаутских лагерях мальчиков и девочек поощряют к тому, что­бы развивать различные интересы. Мальчики долж­ны добиваться престижа в мужских занятиях, а де­вочки - в женских. В дошкольном возрасте нет вес­ких причин для помещения мальчиков и девочек в разные группы для игровой терапии. Есть много пре­имуществ в терапии в гетерогенных группах.

Как было отмечено, в групповой терапии девочки занимаются в основном видами деятельности, связан­ными с домом, в то время как мальчики посвящают больше времени агрессивным играм. В результате маль­чишеские группы имеют тенденцию к сверхагрессив­ности, что усиливает терапевтическое вмешательство для выдвижения запретов. Когда в группе мальчиков появляются девочки, игра мальчиков заметно меняет­ся. Уменьшаются драки, усиливается символическая игра, увеличивается разнообразие в игровых темах. Не­которые мальчики начинают шлепать резиновых ку­кол, а не драться с друзьями. Другие же вовлекаются девочками в противоположный вид деятельности и ста­новятся менее шумливыми; вместе с девочками маль­чики занимаются родительскими видами деятельнос­ти, например, кормлением и купанием кукол, иногда даже сами мальчики берут детскую бутылочку. Необ­ходимо добавить, что смешанные группы дошкольни­ков особенно важны для мальчиков, у которых нет се­стер, и для девочек, у которых нет братьев.

Как мы уже упоминали выше, однополые группы эффективны для детей школьного возраста, когда у мальчиков и девочек должны укрепляться сексуаль­ные идентификации благодаря снабжению моделями, деятельностью и интересами, которые определены в культуре как мужские или женские.

РЕЗЮМЕ

В этой главе обсуждаются клинические и некли­нические факторы, которые необходимо учесть при формировании групп для игровой терапии. Терапев­тическая группа ни в коем случае не должна являться случайным набором пациентов. Она должна быть тща­тельно подобрана и сбалансирована для оптимально­го влияния одних членов группы на других. Группа должна состоять из детей с различными синдромами. Таким образом, каждый ребенок сможет общаться и отождествлять себя с личностями, отличающимися от его собственной. При составлении группы необходи­мо учитывать следующее: дети не должны попадать под вредные влияния извне во время терапии; одно­классников и братьев/сестер необходимо помещать в разные группы; делинквентных детей нельзя поме­щать вместе с невротиками; группа игровой терапии должна состоять из не более чем пяти детей одного возраста; дошкольники могут посещать одну группу; дети в латентном периоде должны находиться в груп­пах по половому признаку; группы необязательно дол­жны быть однородными по интеллекту; в большин­стве случаев группы игровой терапии открыты, когда новые дети приходят в подходящее время.

⁴

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: НАБЛЮДЕНИЕ ИГРЫ

Дети младшего дошкольного возраста не очень под­ходят для групповой игровой терапии. Их диагности­ка представляет серьезную проблему, потому что мно­гие из них пока не умеют говорить, им трудно отойти от матери, или по другим причинам они не поддают­ся психологическому тестированию. Однако для орга­низации психотерапевтических групп крайне необхо­дима даже приблизительная дифференциальная ди­агностика. Необходимо знать, является ли не говоря­щий трехлетний ребенок аутистом, умственно отста­лым, с органическим поражением мозга, или он про­сто стесняется. Целью этой главы является уточне­ние критериев, которые можно использовать для опи­сания личности на основе игры в диагностическихгрупповых сессиях с маленькими детьми. Трое или четверо маленьких детей приходят на серию диагнос­тических сеансов, перед тем как получить направле­ние в терапевтическую группу. Во время диагности­ческих сеансов терапевт фиксирует внешне наблюда­емые проявления и формулирует психотерапевтичес­кие гипотезы для того, чтобы распознать личность, скрывающуюся за определенной игрой. В этой главе мы дадим описания того, как игровые паттерны кор­релируют с чертами личности. Эти описания можно использовать как рабочие схемы в диагностике. Мы даем описания поведения нормального, невротично-го, умственно отсталого и психотического ребенка в игровой комнате.