Глава 9. Исследование функции внешнего дыхания и

КРОВООБРАШЕНИЯ

К современным методам исследования дыхательных функций легких при туберкулезе относятся: спирометрия, спирография, общая плетизмография, определение газов крови, кислотно-щелочного состояния, диффузионной способности легких. Наиболее простым и доступным методом из них является спирография, применяемая во всех противотуберкулезных учреждениях.

Для исследования функций органов кровообращения при туберкулезе легких используется наиболее часто электрокардиография (ЭКГ), реже эхокардиография.

Показаниями для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и кровообращения являются:

1) определение тяжести состояния больного при всех формах туберкулеза

легких;

2) определение показаний к хирургическому вмешательству, вида и

объема хирургического вмешательства;

3) оценка трудоспособности больного при направлении больного на

экспертизу трудоспособности;

4) определение тактики медикаментозного лечения;

5) для определения степени излечения, восстановления трудоспособности

и прогноза заболевания.

Исследование ФВД и кровообращения производят в состоянии покоя и с использованием различных функциональных проб.

Основная цель исследования ФВД – выявить возможную дыхательную недостаточность и наличие компенсаторных резервов дыхательных функций.

Дыхательная недостаточность – это патологическое состояние, при котором нарушен газообмен между организмом и внешней средой или он поддерживается на нормальном уровне за счет напряжения функции дыхания, которое ограничивает нормальную жизнедеятельность организма.

Дыхательная недостаточность по результатам исследования ФВД при туберкулезе легких может быть рестриктивного, обструктивного и смешанного типа.

Рестриктивный тип обусловлен ограничением вентиляции и легочного газообмена вследствие снижения функционирования легочной ткани, ограничением подвижности ребер, слабости дыхательных мышц, рубцовых изменений плевры, наличия газа или жидкости в плевральной полости, ателектаза.

Обструктивный тип дыхательной недостаточности связан с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие спазма бронха, отечно-воспалительных изменений бронхиального дерева, гиперсекреции патологического отделяемого со скоплением его в просвете бронхов, при эмфиземе легких в результате утраты эластических свойств легких, при трансбронхиальной дискинезии.

Смешанный тип дыхательной недостаточности сопровождается сочетанием рестриктивных и обструктивных изменений.

Характеристика показателей спирографии в норме и при туберкулезе с интерпретацией данных представлена в таблице 2.

Показатель	В норме	При туберкулезе
ЖЕЛ	от 2000 до 7000 мл (в среднем 3500 мл); м.: 3500-5000 мл; ж.: 2500-3500 мл; в сравнении с ДЖЕЛ не менее 80%.	Снижение ЖЕЛ может быть при рестриктивных и обструктивных изменениях в органах дыхания, более выраженное снижение ЖЕЛ характерно для рестриктивных процессов. Снижение ЖЕЛ на 50% может сопровождаться нарушением газообмена.
ОФВ1 – объем выдохнутого воздуха за 1 сек. при максимально возможной скорости выдоха.	Нижняя граница нормы- 80% должной величины.	Снижение ОФВ1 свидетельствует о снижении вентиляционной способности.
ОФВ1\ЖЕЛ - проба Тиффно.	Нижняя граница -70%.	Снижение пробы Тиффно наблюдается при нарушении бронхиальной проходимости. Используя бронхоспазмолитики можно отдифференцировать обтурацию бронхов от спазма.
МОД=ДО×ЧД - объем воздуха, поступающий в легкие за 1мин.	4-8 л; 85-115% должной величины.	Увеличение МОД свидетельствует о включении компенсаторных механизмов для снабжения органов необходимым количеством О2, т.е. об относительной кислородной недостаточности. Снижение МОД может быть при распространенных туберкулезных процессах и выраженной интоксикации, что свидетельствует об ограничении резервов дыхания.
МВЛ- объем воздуха, поступающий в легкие за 1 минуту при форсированном дыхании. МВЛ\МОД	У здоровых не менее 80 литров; по отношению к должной величине не ниже 80% . норма -10.	Снижение МВЛ свидетельствует о снижении вентиляционной способности, ограничении дыхательных резервов. Снижение МВЛ\МОД свидетельствует о напряженности легочной вентиляции, что может быть при распространенных деструктивных процессах.
ООЛ- объем газа, остающийся в легких после максимального вдоха ООЛ=ОЕЛ-ЖЕЛ	В пределах 1-1,5литра.	Увеличение ООЛ наблюдается при обструктивных нарушениях. Снижение ООЛ выявляется при рестриктивных нарушениях.
ООЛ\ОЕЛ	У здоровых от 20-40%.
ОЕЛ – объем газа, находящегося в легких при максимальном вдохе. ОЕЛ=ЖЕЛ+ООЛ	В норме 5000 мл (3500млЖЕЛ+1500млООЛ)

Таким образом: - снижение ОФВ1 и МВЛ относительно должной величины свидетельствуют о снижении вентиляционной способности легких;

- основными признаками обструктивных нарушений являются: снижение ОФВ1, ЖЕЛ, увеличение ООЛ и снижение пробы Тиффно (ОФВ1\ЖЕЛ) как доказательство наличия бронхиальной обструкции;

- для рестриктивных нарушений характерно: снижение ЖЭЛ при отсутствии снижения ОФВ1\ЖЕЛ, а также снижение ООЛ;

- одновременное снижение ЖЕЛ и ОФВ1\ЖЕЛ (%) обусловлено сочетанием обструктивно-рестриктивных нарушений и проявлением выраженной бронхиальной обструкции (при условии преимущественного снижения ЖЕЛ по сравнению с ОФВ1\ЖЕЛ или их одинакового выраженного падения.

- снижение ОФВ1, ЖЕЛ и МВЛ до 50 % должной величины квалифицируют как умеренное, до 49-30%, как значительное, до 29% и более – как резкое.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы у больных туберкулезом легких могут быть обусловлены:

1. влиянием туберкулезной интоксикации;

2. гипертензией малого круга кровообращения;

3. изменением положения сердца, крупных сосудов в грудной клетке;

4. следствием оперативных вмешательств.

При туберкулезе легких клинически нередко определяется лабильность пульса, тахикардия, гипотония в 20-30% случаев. Повышение венозного давления у больных свидетельствует, как правило, о недостаточности правых отделов сердца.

При ЭКГ исследовании влияние туберкулезной интоксикации у больных проявляется синусовой тахикардией, снижением зубца Т, его сглаженности, иногда переходом в отрицательный зубец, нарушением возбудимости и проводимости миокарда (чаще в виде желудочковых экстрасистол, реже в виде других аритмий). Данные проявления при эффективном лечении носят обратимый характер.

Изменения в сердце, вызванные перегрузкой правого желудочка и его гипертрофией, на ЭКГ чаще выявляются при физической нагрузке в виде увеличения зубца Р во II, III, V1 - V3 отведениях с одновременным снижением зубца Т и уменьшением интервала S – T. Наблюдается частое отклонение электрической оси сердца вправо.

При распространенных и длительно протекающих формах туберкулеза изменения на ЭКГ более выражены, чем при ограниченных и свежих формах. ЭКГ не всегда позволяет выявить легочную гипертензию и гипертрофию правого желудочка. Значительно большую информацию дает эхокардиография – с ее помощью можно оценить количественно состояние камер сердца и толщину их стенок.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Укажите основные этапы диагностического процесса (ответ на стр.8).

2. Назовите достоверные признаки туберкулеза органов дыхания (ответ на

стр.11).

3. Какие Вы знаете виды туберкулиновых проб (ответ на стр. 45).

4. Перечислите противопоказания для пробы Манту с 2 Т.Е., диаскинтеста

(ответы на стр.46, 53).

5. Дайте характеристику мокроты при туберкулезе (ответ на стр.16).

6. Какие Вы знаете правила забора мокроты на МБТ (ответ на стр.36).

7. Назовите маски туберкулеза (ответ на стр.20).

8. Перечислите методы лучевой диагностики туберкулеза (ответ на стр.54).

9. Укажите преимущества рентгенографии (ответ на стр. 56).

10. Какие виды биопсий Вы знаете (ответ на стр.82).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ

1. К локальным (грудным) симптомам при туберкулезе органов дыхания

относятся (подчеркните правильный ответ):

а) слабость;

б) одышка;

в) кашель с выделением мокроты;

г) повышение температуры;

д) боль в грудной клетке;

е) кровохарканье, кровотечение.

2. При подозрении на туберкулез в анамнезе Вы не забудете спросить у

взрослых (подчеркните правильный ответ):

а) вакцинация вакциной БЦЖ;

б) наследственность;

в) контакт с больным туберкулезом;

г) отягощающие факторы;

д) предыдущее ФГ-обследование.

3. При внешнем осмотре заболевшего туберкулезом Вы обратите внимание

(дополните ответ):

а) бледность лица и кожных покровов;

б)

в)

г)

4. Назовите 5 основных признаков характерных для туберкулеза

периферических лимфатических узлов:

а)

б)

в)

г)

д)

5. «Зоны тревоги», в которых чаще всего выслушиваются катаральные

явления в легких при туберкулезе (подчеркните правильный ответ):

а) над ключицами;

б) под ключицами;

в) подмышечная область;

г) межлопаточная область;

д) подлопаточная область.

6. Клинически малосимптомно и без изменений, выявляемых с помощью

физикальных методов обследования, протекает:

а) очаговый туберкулез легких;

б) инфильтративный туберкулез легких;

в) диссеминированный туберкулез легких;

г) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

д) цирротический туберкулез легких.

7. Какие специальные и лабораторные исследования входят в обязательный

диагностический минимум (дополните ответ):

а) общий анализ крови;

б)

в)

г)

д)

8. Укажите 5 характерных изменений общего анализа крови при

выраженном туберкулезном процессе в легких:

а)

б)

в)

г)

д)

9. Качественными и количественными методами определения МБТ

являются:

а) метод с окраской мазка по Цилю-Нильсену;

б) люминесцентный метод;

в) посев на питательные среды;

г) иммунологические методы:

д) все перечисленное.

10. Основными задачами массовой туберкулинодиагностики являются:

а) отбор лиц, первично инфицированных микобактериями туберкулеза;

б) отбор лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ;

в) выделение групп лиц с повышенным риском заболевания туберкуле

зом;

г) отбор контингентов для стационарного лечения;

д) определения показателя инфицированности и ежегодного риска

инфицирования.

11. Проба Манту считается положительной у детей и подростков при

размерах папулы:

а) 0-1 мм;

б) 1-4 мм;

в) 5-17 мм;

г) более 17 мм;

д) более 21 мм.

12. По представленным результатам пробы Манту с 2Т.Е. у ребенка за

последние 2 года Вы направите на консультацию к фтизиатру:

а) отрицательная – инфильтрат 7 мм;

б) инфильтрат 8 мм – инфильтрат 4 мм;

в) инфильтрат 6 мм – инфильтрат 10 мм с везикулой;

г) инфильтрат 13 мм – инфильтрат 15 мм с лимфангаитом;

д) инфильтрат 10 мм – инфильтрат 18 мм.

13. Укажите основной рентгенологический метод диагностики

туберкулеза:

а) флюорография;

б) рентгенография;

в) компьютерная томография;

г) рентгеноскопия;

14. К дополнительным методам рентгенологического исследования при

заболеваниях органов дыхания относят:

а) бронхография;

б) ангиография;

в) рентгенография;

г) компьютерная томография;

д) ЯМР-томография.

15. Торакоскопия с биопсией плевры показана:

а) при любом плеврите неясной этиологии;

б) при плевритах раковой этиологии;

в) при метапневмоническом выпотном плеврите;

г) при кардиальном плеврите.

16. Наиболее характерным признаком туберкулезного поражения при

проведении биопсии плевры является обнаружение:

а) клеток Пирогова-Лангханса;

б) эпителиоидных клеток;

в) лимфоцитов;

г) казеозного некроза;

д) макрафагально-гистиоцитарных элементов.

17. Клинический диагноз туберкулеза включает следующие составные

части (дополните ответ):

а) название клинической формы;

б)

в)

г)

д)

е)

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. б), в), д), е).

2. б), в), г), д).

3. б) снижение массы тела;

в) следы перенесенного туберкулеза (рубцы на шее, деформация костей

и суставов;

г) параспецифические реакции (узловатая эритема, кератоконьюнктивит,

фликтена).

4. а) увеличение более 6 групп лимфоузлов;

б) увеличение более горошины;

в) лимфоузлы разной плотности (мягкие, средней плотности, лимфоузлы

«камушки»;

г) безболезненные при пальпации;

д) не спаянные между собой и окружающими тканями.

5. а), б), в), г).

6. а).

7. б) общий анализ мочи;

в) исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной

микроскопии и посевом трехкратно;

г) обзорная рентгенография органов грудной клетки;

д) проба Манту с 2 Т.Е.

8. а) умеренный лейкоцитоз;

б) палочкоядерный сдвиг влево;

в) лимфоцитопения;

г) моноцитоз;

д) умеренное увеличение СОЭ.

9. д).

10. а), б), в), д).

11. в).

12. а), в), г), д).

13. б).

14. а), б), г), д).

15. а).

16. г).

17. б) локализация туберкулезного процесса;

в) фаза туберкулезного процесса;

г) бактериовыделение ( МБТ+ или МБТ-);

д) осложнения;

е) сопутствующие заболевания.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

Больной Р., 42 лет, проживает в городе, не работает, поступил в клинику с жалобами на небольшой кашель со скудным количеством мокроты слизистого характера, повышение температуры тела до 37,1°С.

Анамнез заболевания: Изменения в верхних долях обоих легких в виде инфильтрации выявлены у больного при ФГ- обследовании как контактного по туберкулезу с женой. У жены установлен диагноз: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада МБТ+, культура чувствительна к противотуберкулезным препаратам. Больной дообследован рентгенологически через 3 недели. Установлена отрицательная динамика процесса, появился плеврит слева с косым уровнем жидкости до 5 ребра, без осумкования. Консультирован фтизиатром, госпитализирован в стационар для дальнейшего обследования и лечения.

Анамнез жизни: Наследственность по туберкулезу не отягощена. Имел постоянный контакт с больной туберкулезом женой. Предыдущее ФГ-обследование 3 года назад, при ретроспективной оценке пропуск патологии (в верхней доле левого легкого, S1, округлый инфильтрат с нечеткими контурами). Ранее служил в армии в ракетных войсках. В настоящее время не работает. Гормоны, цитостатики не принимал. Из перенесенных заболеваний отмечает нечастые ОРЗ, язвенную болезнь желудка (3 года без обострений), дизентерию. Алкоголь употребляет умеренно. Курит по 1 пачке в день.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические узлы не увеличены. Подкожно-жировой слой развит слабо. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При аускультации в верхушках обоих легких жестковатое дыхание, слева по задней поверхности грудной клетки от 7 ребра и ниже дыхание не прослушивается, при перкуссии притупление перкуторного звука на этом же уровне, хрипов в легких, шума трения плевры не выявляется. Тоны сердца ритмичные, ясные, АД 140\80 мм. рт. ст., пульс 98 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме.

ОАК: Эр- 3,91×10 12/л, Hb- 120 г/л, ц.п. – 0,9, Ле- 11,2×10 9/л, п-4, с-65, лимф- 19, м-12, СОЭ- 8 мм/ч.

ОАМ: солом., кисл., 1022, белок, сахар не обнар., ед. лейкоц., эпит. кл.

БАК: сахар крови -5,8 ммоль/л, билирубин общий -8,8 ммоль/л, прямой -не обн., АЛТ-0,21 ммоль/л, АСТ- 0,40 ммоль/л.

Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии трехкратно: МБТ обнаружены.

Проба Манту с 2 Т.Е.: папула 10 мм с лимфангаитом.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, латерограмма на левом боку: в верхних долях обоих легких имеются затемнения неправильной формы, нечеткими контурами, негомогенной структуры с просветлениями и сгруппированными полиморфными очагами. В левой плевральной полости определяется жидкость до 4 ребра, растекающаяся в горизонтальном положении. Корни фиброзны, сгущены.

Больному проведена плевральная пункция с удалением из грудной полости 2,5 литров жидкости. Плевральная жидкость: серозная, белок-46,8 г/л, сахар- 3,1 ммоль/л, проба Ривольта +, нейтрофилы-1, лимфоциты-98, клетки мезотелия- 1, эритроциты- 3, лейкоциты-20-30 в поле зрения, АК, МБТ, неспец. микрофлора не обнаружена.

Задания.

1. Оцените лабораторные, рентгенологические данные, пробу Манту с

2 Т.Е.

2. Укажите факторы, способствующие развитию туберкулеза.

3. Составьте план дальнейшего обследования больного.

4. Сформулируйте предварительный диагноз.

5. С какими заболеваниями в первую очередь будете проводить

дифференциальную диагностику.

Задача №2

Больная М., 26 лет, поступила в легочное отделение противотуберкулезного диспансера с жалобами на выраженную слабость, одышку при разговоре, боли в грудной клетке, плохой аппетит, сон, снижение веса на 20 кг за 1,5 месяца, повышение температуры тела до 38ºС, ознобы, осиплость голоса, сухость во рту.

Анамнез заболевания: впервые изменения в легких были выявлены 3 года назад. Находилась на обследовании в диагностическом отделении противотуберкулезного диспансера с диагнозом: экссудативный плеврит слева неясной этиологии, обследование не закончила, ушла из отделения. Через 2 месяца получен посев мокроты на МБТ: выявлены 2 колонии, чувствительные ко всем противотуберкулезным препаратам. Больная вновь вызвана на дообследование. После дообследования был установлен диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли, S1 левого легкого, МБТ+. Лечение получала в стационаре 3 месяца (самовольно ушла из стационара) и 2 месяца амбулаторно. Отмечалась плохая переносимость химиотерапии (тошнота, рвота на прием рифампицина, умеренное увеличение трансаминаз). К 5 месяцам лечения сформировалась туберкулема в верхней доле левого легкого, от предложенного оперативного лечения больная отказалась, противорецидивное лечение не получала. Ухудшение самочувствия отмечает последние 2 месяца: отметила повышение температуры тела до 38ºС, усилился кашель, одышка, пропал аппетит, похудела, наросла слабость. При рентгенологическом обследовании- прогрессирование туберкулезного процесса. Районным фтизиатром направлена в противотуберкулезный диспансер для обследования и лечения.

Анамнез жизни: не работает, наследственность по туберкулезу не отягощена, перенесенные заболевания: ОРЗ, хронический гастрит.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Питание резко снижено. Кахексия. Астенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы бледные, чистые. Грудная клетка правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Одышка в покое, ч.д. 40 в мин. При аускультации - жесткое дыхание, многочисленные сухие и влажные хрипы, преимущественно в верхних отделах легких, при перкуссии - легочный звук. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ч.с.с. 124 в мин. Язык суховат с белым густым налетом. Живот мягкий, впалый. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Селезенка не увеличена. Периферических отеков нет. Физиологические отправления без особенностей.

ОАК: Эр- 3,34×10 12/л, Hb- 88 г/л, ц.п. 0,79, Ле- 16,6×10 9/л, п- 5, с-73, л-18, м-4, СОЭ-20 мм/ч.

ОАМ: прозр., щелочн., 1016, сахар не обн., белок- 0,033, Ле-5-6.

БАК: сахар -4,6 ммоль/л, остаточный азот – 2 ммоль/л, билирубин общ.- 10,5 ммоль/л, прямой –не обн., белок общий – 62,0г/л, альбумины- 39,6г/л, глобулины- 60,4 г/л, альфа-1 глобулины- 6,9, альфа-2 – 17,8, бета- 11,9, гамма- 23,8, А/Г коэффициент- 0,66.

Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии трехкратно: МБТ обнаружены, посевом выявлено 100 колоний, чувствительных к противотуберкулезным препаратам.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: Верхние доли легких представлены системами многокамерных полостей распада с перикавитарной воспалительной инфильтрацией. В S6 нижних долей и средних отделах определяются сгруппированные полиморфные очаги и фокусы на фоне деформированного легочного рисунка. Корни фиброзны, подтянуты кверху. Синусы свободны. Проба Манту с 2 Т.Е. отрицательная.

0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Задания.

1. Оцените лабораторные, рентгенологические данные, пробу Манту с 2Т.Е.

2. Укажите факторы, способствующие прогрессированию заболевания.

3. Составьте план дальнейшего обследования больного.

4. Сформулируйте предварительный диагноз.

Задача №3

Девочка А., 10 лет была обследована по контакту с больным туберкулезом соседом по коммунальной квартире, который умер от казеозной пневмонии.

Предъявляла жалобы на быструю утомляемость, плохой аппетит, снижение массы тела, периодически повышение температуры тела до 37,5°С, сухой кашель. В течение последнего года отмечала частые ОРВИ.

Наследственность по туберкулезу не отягощена. Вакцинирована вакциной БЦЖ в родильном доме, рубчика нет. Динамика туберкулиновых проб: от 1 года до 6 лет пробы отрицательные, 7 лет- гиперемия 4 мм, 8 лет- отриц., 9 лет- папула 11 мм, 10 лет- папула 12 мм с везикулами.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, ТГ средостения отмечается увеличение бронхопульмональных лимфоузлов справа, корень расширен, деформирован, беструктурен, наружный контур его нечеткий. Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Сердечная тень соответствует возрастной норме.

Задания.

1.Оцените эффективность вакцинации девочки в род. доме, динамику

туберкулиновых проб, данные рентгенологического исследования.

2. Укажите отягощающие факторы, способствующие развитию

заболевания.

3. Наметьте план дальнейшего обследования ребенка.

4. Сформулируйте предварительный диагноз.

5. С какими заболеваниями будите проводить дифференциальную

диагностику.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

К задаче №1

1. ОАК: анемия легкой степени, умеренный лейкоцитоз.

ОАМ, БАК в норме. Проба Манту с 2 Т.Е. гиперергическая.

В мокроте 3-х кратно выявлены МБТ (достоверный признак

туберкулеза).

Рентгенологически: синдром уплотнения легочной ткани, патологии

плевры. Имеются косвенные признаки в пользу туберкулеза:

верхнедолевая локализация процесса, неоднородность структуры тени,

наличие очагов отсевов.

Плевральная жидкость: экссудат, преобладают лимфоциты, уровень

сахара снижен (данные изменения характерны для

туберкулезной этиологии плеврита).

2. Факторы, способствующие развитию туберкулеза: контакт с больной

туберкулезом женой, в анамнезе- язвенная болезнь желудка,

нерегулярное ФГ обследование, пропуск патологии, лучевая нагрузка в

армии, больной не работающий.

3. План обследования больного: ТГ верхушек легких, трахеобронхоскопия,

ФВД, ЭКГ, исследование мокроты на МБТ методом посева, по

показаниям плевральные пункции с исследованием плевральной

жидкости, фиброгастроскопия.

4. Предварительный диагноз: Инфильтративный туберкулез в верхних

долях обоих легких (S1, S2) в фазе распада, МБТ+, осложненный

левосторонним экссудативным плевритом. Язвенная болезнь желудка.

5. Дифференциальная диагностика должна проводиться в первую очередь

с пневмонией и раком.

К задаче №2

1. ОАК: анемия 2-й степени, выраженный лейкоцитоз, лимфоцитопения,

умеренное увеличение СОЭ.

ОАМ в норме. БАК: снижены альбумины, увеличены глобулины за счет

фракций альфа-1, альфа-2, гамма, снижен А/Г коэффициент.

Проба Манту с 2 Т.Е. отрицательная (вторичная анергия).

В мокроте 3-х кратно методом «люм»-микроскопии и посевом выявлены

МБТ, массивное бактериовыделение, больная опасна в плане заражения

для окружающих глобулины за счет фракций альфа-1, альфа-2, гамма,

снижен А/Г коэффициентного легочного рисункокружающих.

Рентгенологически: синдром уплотнения легочной ткани,

Имеются косвенные признаки в пользу туберкулеза: верхнедолевая

локализация процесса, неоднородность структуры тени, наличие очагов

отсевов. Множественные многокамерные полости более характерны для

казеозной пневмонии.

2. Факторы, способствующие прогрессированию заболевания:

неполноценная химиотерапия, отказ от оперативного вмешательства,

сопутствующий хронический гастрит, плохая переносимость

химиотерапии.

3. План обследования больного: ТГ верхушек легких, боковые

рентгенограммы, трахеобронхоскопия, ФВД, ЭКГ, по показаниям

фиброгастроскопия, консультация Лор-врача (туберкулез гортани?).

4. Предварительный диагноз: Двухсторонняя верхнедолевая казеозная

пневмония в фазе обсеменения, МБТ+. Туберкулез гортани?

К задаче 3

1. Вакцинация девочки в род.доме не эффективна (рубчик отсутствует,

проба Манту с 2 Т.Е. в 1 год отрицательная.

Динамика туберкулиновых проб: до 6 лет отрицательные пробы

(отсутствие поствакцинального иммунитета), 7 лет- сомнительная проба,

8 лет- отрицательная, 9 лет – вираж (необходимо было направить на

консультацию к фтизиатру), 10 лет- гиперергическая проба.

Рентгенологически: синдром патологии корня легких.

2. Факторы, способствующие развитию заболевания: неэффективность

вакцинации, контакт с больным туберкулезом.

3. План обследования: ОАК, ОАМ, БАК, исследование мокроты на МБТ (

или промывных вод желудка) методом «люм»-микроскопии и посевом

трехкратно, трахеобронхоскопия, ФВД, ЭКГ.

4. Предварительный диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

бронхопульмональной группы справа, фаза инфильтрации, МБТ?

5. Дифференциальная диагностика: неспецифические лимфоаденопатии,

саркоидоз, лимфогрануломатоз.