5.0 Идиопатический острый панкреатит

По данным большинства исследований, ЖКБ обуславливает приблизительно половину случаев острого панкреатита, 20-25 % связаны со злоупотреблением алкоголем. Небольшое количество случаев вызвано различными другими причинами, но остается группа, в которой не выявлено никакой очевидной причины, которая названа "идиопатической". Диагноз идиопатического панкреатита не должен быть установлен без интенсивного поиска желчных камней. Как минимум, необходимо провести два ультразвуковых исследования хорошего качества. После одного отрицательного ультразвукового исследования, самый чувствительный диагностический тест на наличие желчных камней – это повторное УЗИ, которое выявляет конкременты, которые, возможно, были пропущены [12]. Появление эндоскопического УЗИ (EUS) и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP) расширило диапазон тестов, доступных, для установления причины острого панкреатита. Есть небольшое свидетельство, поддерживающие их рутинное использование во всех случаях идиопатического острого панкреатита. В таких ситуациях, EUS может обнаружить микролитиаз в желчном пузыре или общем желчном протоке, а MRCP выявить большинство камней в протоке и аномалий протока, вроде разделения поджелудочной железы.  EUS так же точен и более безопасен чем эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) для обнаружения камней общего желчного протока. Техника требует сложной интерпретации и не широко доступна в Великобритании. Необходимо срочно обеспечить доступ к EUS на региональном или субрегиональном уровне. EUS может использоваться, чтобы идентифицировать пациентов, которым необходимо проведение лечебной ERCP. Исследование желчи может быть единственным способом идентифицировать пациентов с повторным острым панкреатитом из-за микролитиаза. Протоковая манометрия (используемая для идентификации дисфункции сфинктера Одди) несет существенный риск обострения острого панкреатита и должна выполняться только в специализированных отделениях. Необходим осторожный отбор пациентов для идентифицирования тех, кому может быть полезна манометрия и последующее лечение [14]. Необходимо определять также уровень липидов на голодный желудок и концентрацию кальция. Ранние и реконвалесцентные титры вирусных антител (эпидемического паротита, Коксаки B4, и других) могут также идентифицировать возможную причину, хотя никакой специфической терапии при этом не назначается. Необходимо учитывать возможность существования сопутствующего новообразования или хронического панкреатита и соответствующим образом обследовать больного.  Предыдущие британские руководства рекомендовали, чтобы не больше, чем 20-25 % пациентов были классифицированы как идиопатические. Некоторые авторы сообщают о значениях порядка 10 % [15–18]. Однако, по всей видимости, такой низкий уровень маловероятен в общей клинической практике в Великобритании. Таблица 1 показывает предложенный план обследования пациентов с острым панкреатитом, для выявления причины.

Таблица 1 Исследования, предназначенные определить причину острого панкреатита
Анамнез	Предшествующая ЖКБ Употребление алкоголя Семейный анамнез* Употребление препаратов Известное вирусное воздействие или продромальные симптомы
Начальные исследования (острая фаза)	Панкреатические ферменты в плазме Тесты функции печени УЗИ желчного пузыря
Последующее обследования (фаза восстановления)	Липиды плазмы на голодный желудок Кальций плазмы на голодный желудок Титры вирусных антител Повторное УЗИ желчных путей MRCP КТ (спиральное или послойное по протоколу для поджелудочной железы)
Дальнейшие исследования (обычно используются в случаях повторного идиопатического острого панкреатита)	Дальнейшее УЗИ Эндоскопическое УЗИ Аутоиммунные маркеры ERCP-желчь на кристаллы желчи и панкреатическую цитологию ERCP-желчь и панкреатическая цитология Манометрия сфинктера Одди Панкреатические функциональные тесты, чтобы исключить хронический панкреатит
* Генетический анализ показан при наличии в семейном анамнезе одного или нескольких данных из следующих : острый панкреатит, повторная абдоминальная боль не установленного диагноза, панкреатическая карцинома, или сахарный диабет 1 типа. MRCP, магнитно-резонансная холангиопанкреатография; ERCP, эндоскопическая ретроградный холангиопанкреатография. Модифицировано из рекомендации Всемирной Ассоциации

Рекомендация • Этиология острого панкреатита должна быть определена по крайней мере в 80 % случаев, и не больше, чем 20 % должны быть классифицированы как идиопатические (уровень рекомендации B).