Гемостаз.

п л а н

1. Поняття про кровотечу та крововтрату.

2. Класифікація кровотеч, клінічні прояви окремих видів кровотеч.

3. Види зупинки кровотеч.

4. Проведення тимчасової зупинки кровотеч. Правила накладання джгута.

5. Методи остаточної зупинки кровотечі.

6. Геморагічний шок.

7. Мета та завдання медпрацівника при наданні ПМД при кровотечах, тактика при зовнішніх та внутрішніх кровотечах.

Одним з основних завдань хірургії є зупинка кровотечі і заміщення крововтрати.

Кровотеча супроводиться загальними симптомами: погіршення стану хворого, загальною слабкістю, запамороченням , блідістю шкіри і слизових оболонок. Крововтрата в межах 200-400мл у дорослих може не супроводиться порушенням загального стану; крововтрата 1000-1200мл небезпечна для життя. Діти дуже погано переносять втрату крові: у віці 1 року крововтрата 250-300 мл – смертельна.

Жінки переносять крововтрату краще.

Має значення швидкість кровотечі, тому особливо небезпечні кровотечі з великих артерій . У відповідь на крововтрату в організмі виникають пристосувальні реакції спрямовані на підтримання артеріального тиску і газообміну.

Кровотечею називається витікання крові з кровоносних судин в результаті порушення цілісності судинної стінки.

Причини:	механічне ушкодження стінки судини (рана) змін або руйнування її патологічним процесом (туберкульоз, запалення, пухлини), підвищення АТ, порушення процесів згорання при захворюваннях крові інфекційному гепатиті, сепсисі, при гемофілії - крововиливи виникають навіть після ушибів і т.п.
Види кровотеч.	артеріальні	Артеріальна кровотеча характеризується швидким , у вигляді пульсуючого струменю, витіканням яскраво – червоної крові. Є найбільш небезпечною в наслідок швидкої втрати крові, особливо при порушенні цілісності судин
	венозні	Характеризується витіканням крові темного кольору Кров тече безперервною повільною струминою, головним чином з периферичного кінця вени.
	капілярні	Кровоточить уся ранова поверхня. Кровотеча звичайно невдовзі самостійно припиняється.
	паренхіматозні	Бувають при травмах (поранення, розрив) паренхіматозних органів (печінка, селезінка, нирки, легені) і характеризується значною крововтратою пов’язаною з ушкодженням численних судин які не спадаються після поранення. Паренхиматозні кровотечі небезпечні і можуть привести до смерті в наслідок значного знекровлення організму.
Розрізняють:
зовнішні і внутрішні кровотечі		Зовнішні кровотечі виникають при пораненнях. При внутрішніх кровотечах кров надходить у замкнуті порожнини або посередньо в тканину. Якщо кровить у просвіт порожнистих органів (шлунок, кишки) – кровотеча - зовнішня прихована, т.як кров попадає у зовнішнє середовище, але не з початку кровотечі.
явні і приховані (скриті)		Прихованими називаються кровотечі, які відбуваються без виражених клінічних проявів.
первинні і вторинні (ранні -в перші 24 год- і пізні) кровотечі		Первинна кровотеча настає відразу ж після поранення, вторинна – в різні строки після поранення в наслідок зісковзування лігатури, розплавлення або відокремлювання тромбу, що закупорив судину, руйнування стінки судини запальним процесом або стороннім предметом. Ранні вторинні кровотечі виникають протягом першої доби після поранення в результаті виштовхування судинного тромбу і розширення спазмованих судин. Пізні вторинні кровотечі виникають пізніше, як ускладнення інфекцією ран.

. Кровотеча в грудну порожнину називається – гемотораксом у черевну порожнину – гемоперетоніумом у порожнину суглобів – гемартрозом маткова кровотеча – метрорагією

виділення крові з сечею – гуматурією з калом – мелена, кровохаркання – гемапноє криваве блювання – гематомезисом

Г ЕМОСТАЗ (зупинка кровотечі).

Тимчасова (Тимчасове зупинення кровотечі є попереднім заходом, щоб запобігти втраті великої к-сті крові під час транспортування хворого і підготовки до остаточної зупинки кровотечі)

Остаточна консервативно – гемо статична терапія  зупинки кровотечі; оперативно – ліквідація джерела кровотечі.

Самоспинення кровотечі. Пояснюється захисною реакцією організму, яка включає рефлекторний спазм стінок у ушкоджених судин і зсідання крові з утворенням згустків (тромбів) що закупорюють просвіт кровотечних судин.

Згортання крові відбувається як складана фізіологічна реакція організму в якій беруть участь багато факторів. В результаті складних фізико – хімічних процесі утворюється фермент тромбопластин, який перетворює разом з кальцієм протромбін у тромбін. Фібриноген під впливом тромбіну перетворюється у фібрин. В результаті випадіння фібрину відбувається утворення згустків крові – тромбів, які закупорюють просвіт ушкодженої судини що приводить до зупинки кровотечі.

Тимчасова зупинка кровотечі.

Методи:

артеріальної	венозної	капілярної	паренхіматозної
пальцевого пискання судин, накладання джгута вище рани. максимального згинання кінцівки в суглобі з прокладанням валика	дав’люча пов’язка туга тампонада рани, придання підвищен ого положення накладання холоду поверх пов’язки пальцевого пискання судин в рані	самоспинення -№1, але якщо тривало не зупиняється – можна застосувати методи гемостазу для венозної кровотечі. У хворих з гемофілією – ще + направити у гематологічне відділення для введення спецпрепаратів (кріопреципітат, антигемофільна плазма, тощо)	накладання холоду в проекції кровотечі

ГОСТРА КРОВОВТРАТА (ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК)

Виникають симптоми загальної реакції організму при втраті крові більше 10% ОЦК.

суб’єктивні (скарги):	об’єктивні:
Слабкість, Запаморочення, Потемніння в очах, «Мушки» перед очима Сухість в роті, Втрата свідомості – інколи,	Блідість шкіри, можливо з виступанням холодного поту; Наростання тахікардії; Падіння АТ; Лабораторно: Падіння Нв і к-сті еритроцитів; Зміна гематокриту.

Шоковий індекс (індекс Альговера = част пульсу/ сист. АТ

КЛАСИФІКАЦІЯ КРОВОВТРАТИ ПО ШАЛІМОВУ.

Ступінь важкості	Об’єм крововтрати	Шок інд	об’єктивні показники стану
І ст. (легка ст., компенсована)	10 – 20% ОЦК (до 1л)	0,54-0,78	АТ сист. – >120 мм.рт.ст. пульс до 90 пошт./ хв шкіра – незначна блідість, холодні кінцівки ЕР, Hb, НТ – в нормі
ІІ ст. (декомпенсована ст. сер. важкості)	21 -30%ОЦК (1 – 1,5Л)	0,78-1,38	АТ сист. – 120-80 мм.рт.ст. пульс 90-110 пошт./ хв шкіра – бліда, піт ЕР 3,5-2,51012г\л, Hb 100-80г/л, НТ – 38-32%
ІІІ ст. (тяжка декомпенсована)	31-40%ОЦК (більше 1,5л)	1,38-1,5	АТ сист. – 80-70 мм.рт.ст. пульс – >120 пошт./ хв шкіра – різка блідість, піт ЕР 2 1012г\л, Hb – 60 г\л , НТ – 32-22%
ІV ст. (вкрай тяжка, необоротна, можливий агональний стан, прекома чи кома)	>40% ОЦК	> 1,5	всі показники різко падають АТ сист. – < 70 мм.рт.ст. пульс периферичний - відсутній, на маг. арт - > 120 пошт./ хв шкіра – ціанотична, ЕР <2 1012г\л, Hb – <60 г\л , НТ – <22%

ДІЇ при ПМД при кровотечах, якщо вже є клініка крововтрати.

проводиться у ЛЗ, куди вперше звернувся потерпілий (ФАП, здоров пункт, дільнична лікарня терапевтичного профілю, амбулаторія, карета швидкої допомоги)