- •Введение
- •I. Организационно-методические подходы к веденению новорожденных
- •1. Прогнозирование и профилактика рдс в родильном доме Прогнозирование
- •Перцентили альфа-фетопротеина
- •Пренатальная диагностика и лечение
- •Профилактика
- •2. Тактика ведения новорожденных из группы высокого риска по развитию рдс в родильном доме
- •2.1. Оксигенотерапия Физиологические принципы
- •Контроль оксигенации
- •Ингаляция кислорода
- •Транскутанное pO2
- •Пульсоксиметрия
- •2.2. Поддерживающая терапия Проблемы ухода
- •Температура
- •Жидкость, электролиты и питание
- •2.3. Антибактериальная терапия
- •2.4. Посиндромная терапия
- •2.5. Респираторная терапия у новорожденных с рдс Общие принципы
- •Выбор метода дыхательной терапии
- •Способы проведения ппд у новорожденных
- •Методика ппд
- •Уход за новорожденными при проведении ппд
- •Опасности и осложнения
- •Исскуственная вентиляция легких Показания
- •Интубация трахеи
- •Начальные параметры ивл
- •Оптимизация параметров ивл
- •Уход за дыхательными путями в процессе ивл
- •Согревание и увлажнение воздушно-кислородной смеси
- •Дренажные положения, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, туалет эндотрахеальной трубки
- •Туалет трахеи и главных бронхов (глубокая санация)
- •Перевод на самостоятельное дыхание
- •Заместительная терапия рдс экзогенным сурфактантом
- •Показания к применению экзогенных сурфактантов
- •Противопоказания
- •Экзосурф неонатал (Exosurf Neonatal)
- •Хранение
- •Дозировка
- •Методика применения экзосурфа
- •Приготовление суспензии
- •Методика эндотрахеального введения суспензии экзосурфа
- •Контроль за состоянием новорожденного
- •Возможные осложнения и способы их предупреждения
- •Методика проведения ппд через интраназальные канюли
- •Методика проведения ппд через эндотрахеальную трубку
- •3. Интубация трахеи
- •Размеры интубационных трубок и глубина их введения
- •Методика оротрахеальной интубации
- •Методика назотрахеальной интубации
- •4. Стартовые режимы ивл и принципы их оптимизации
- •5. Синхронизация дыхания ребенка с работой респиратора
- •6. Экстубация новорожденного ребенка
- •Cодержание
- •Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом (рдс)
- •125284, Москва, ул. Поликарпова, 10/12.
Туалет трахеи и главных бронхов (глубокая санация)
Выполняется врачом (!) с помощью медсестры.
Показания:
1. большое количество густой гнойной мокроты
2. признаки ателектаза (клинические и рентгрнографические)
3. заметное снижение экскурсии грудной клетки и резкое ослабление дыхания при аускультации (после исключения пневмоторакса)
4. неэффективность обычного туалета трубки
Техника выполнения глубокой санации отличается от поверхностной только тем, что катетер проводят за кончик эндотрахеальной трубки при различных поворотах головы. Например, первый раз голова должна быть повернута вправо для направления катетера в левый главный бронх, а затем, при повторном введении катетера, - влево для направления катетера в правый главный бронх. В остальном следует придерживаться правил, указанных для обычной санации трубки.
Если мокрота очень вязкая и отсасывается плохо, перед туалетом трубки с целью муколитического эффекта в нее можно ввести 4% соду, разведенную физиологическим раствором в соотношении 1:4. Общий объем приготовленного таким образом и вводимого в эндотрахеальную трубку раствора не должен превышать 0.5 мл.
Необходимо помнить, что появление небольшой примеси крови в аспирате может быть не только признаком травматизации слизистой трахеи или бронхов, но и первым симптомом начинающегося легочного кровотечения. Поэтому при появлении геморрагического отделяемого из трубки требуется проведение дополнительных исследований, направленных на исключение нарушений гемостаза.
В том случае, если после санации трубки признаки нарушенной проходимости дыхательных путей сохраняются (см. выше), даже несмотря на отсутствие отделяемого из трахеи, следует выполнить реинтубацию, так как причиной может являться частичная обструкция эндотрахеальной трубки очень вязким секретом, прилипшим к ее стенкам
Перевод на самостоятельное дыхание
Отучение ребенка от респиратора начинают, когда происходит стабилизация функционирования основных жизненно важных систем и газовый состав крови устанавливается на удовлетворительном уровне(PaO2 около 70 мм Hg и PaCO2 45-50 мм Hg). У новорожденных с РДС это обычно наступает после 2-3 дней вентиляции. В этот период отменяют назначение миорелаксантов и, по-возможности, седативных препаратов. Если в процессе ИВЛ приходилось использовать PIP выше 30 см вод. ст., то в первую очередь постепенно (по 1-2 см вод. cт.) уменьшают величину этого параметра. Когда удастся снизить давление до уровня 25-27/5 см вод. ст., начинают также понемногу (на 5-10%) уменьшать концентрацию кислорода.Попеременное уменьшение этих параметров производят под контролем газов крови. Если наблюдается тенденция к гипервентиляции - снижают PIP, если есть склонность к гипероксемии - уменьшают Fi02.
Каждое шаг в изменении параметров вентиляции осуществляют через 2-4 часа. Если после изменения параметров газы крови остаются на удовлетворительном уровне - снижение продолжают, если нет - возвращаются к предыдущему уровню. Одномоментно можно снижать давление не больше, чем на 1-2 см вод. ст., а концентрацию кислорода на 5-10%.
Когда FiO 42 0 станет ниже 50% и PIP < 20 см вод. ст., окончательно отменяют седативные препараты и начинают активно уменьшать частоту дыхания за счет удлинения времени выдоха. Если у ребенка нет попыток к самостоятельному дыханию, то назначают эуфиллин из расчета: 6 мг/кг - стартовая доза, в последующем - 2 мг/кг через 12 часов.
При частоте вентиляции 5-6 вдохов в 1 мин., FiO2 < 0.40 и PIP равном 16-18 см вод. ст. можно перевести ребенка на ППД через интубационную при давлении 3-4 см вод.ст. Если в течение 30 минут - 1 часа состояние ребенка и газовый состав крови не ухудшаютя, проводят экстубацию и продолжают ППД через назальные канюли при давлении +4 - +5 см вод. ст.
В дальнейшем постепенно уменьшают давление в дыхательных путях до +2 см вод. ст. и после 8-12 часового наблюдения переводят ребенка на оксигенацию в кислородной палатке (30-40% O2).
Экстубация
Недоношенные дети, особенно с экстремально низкой массой тела, плохо переносят ППД через интубационную трубку. Поэтому нередко их с IMV сразу же переводят на ППД через назальные канюли.
Перед экстубацией врач еще раз должен убедиться в стабильном состоянии ребенка, отсутствии у него электролитных нарушений. Ht должен быть не менее 40%. Техника выполнения экстубации изложена в соответствующем протоколе.
После экстубации считается допустимым увеличение PaCO2 до 60 мм рт. ст. и небольшое снижение PaO2 , если при этом ребенок клинически не ухудшается и pH не падает ниже 7.25. Эти изменения газов крови обычно исчезают через 6-12 часов после экстубации.
После экстубации ребенку необходимо создать максимально возможный покой, ограничив количество манипуляций. Не рекомендуется проводить энтеральное питание в течение 6-12 часов после экстубации, так как оно может стать причиной снижения PaO2 , а кроме того, назогастральный зонд увеличивает работу дыхания и усиливает секрецию слизистой верхних дыхательных путей.
Ежечасно аспирируют мокроту изо рта и носовых ходов, переворачивают ребенка, используя дренажные положения, при необходимости проводят вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки.