Прием и регистрация пациентов

Если пациента доставляют в приёмное отделение в состоянии средней тяжести и тем более в тяжёлом состоянии, то ещё до регистрации медицинская сестра обязана оказать пациенту первую (врачебную) медицинскую помощь, срочно пригласить к пациенту врача и быстро выполнить все врачебные назначения.

Вся медицинская документация оформляется медсестрой приемного отделения после осмотра пациента врачом и решения вопроса о госпитализации.

«Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации» Форма №001-У. В журнале медицинская сестра фиксирует: фамилию, имя, отчество пациента, год рождения, данные паспорта, домашний адрес, место работы и должность, телефоны (домашний, служебный, близких родственников), дату и время поступления, откуда и кем он доставлен, характер госпитализации (плановый, экстренный, «самотёк»), диагноз направившего учреждения, диагноз приёмного отделения, в какое отделение направлен пациент.

Медсестра оформляет титульный лист «Медицинской карты стационарного больного» (традиционно называемая историей болезни) Форма № 003-У. В некоторых лечебных учреждениях, внедряющих в практику сестринский процесс, в приемном отделении сестра проводит первичную оценку состояния пациента и заполняет соответствующую документацию (в зависимости от избранной модели сестринского дела).

Стандарт оформления титульного листа «медицинской карты» стационарного больного

Цель: Собрать информацию о пациенте и оформить титульный лист учебной и стационарной истории болезни.

Показания: Для регистрации вновь поступающего пациента в стационар.

Оснащение:

• Учебная история болезни, история болезни стационара.

Возможные проблемы пациента:

При невозможности сбора информации у пациента (глухонемой, в коме и так далее) собрать информацию из документации пациента, у сопровождающих и других запрашивается медицинская карта из поликлиники.

Алгоритм действий:

Информируйте пациента о необходимости ведения истории болезни.

Дата и время поступления (для экстренных пациентов с точностью до минуты), номер истории болезни,

1. Фамилия, Имя. Отчество.

2. Год рождения.

3. Домашний адрес и телефон.

4. Номер и серия паспорта

5. С кем живет или адрес и телефон родственников.

6. Место работы, должность, рабочий телефон.

7. Откуда и кем доставлен, телефон ЛПУ.

8. Точное время поступления (что особенно важно при тяжелом состоянии пациента),

9. Диагноз, направившего учреждения.

10. Куда отправлен пациент из приемного отделения.

11. Имеет ли аллергические реакции и на что.

12. Контакты с другими пациентами в быту или где-либо еще.

На титульном листе дополнительно делают отметки (после осмотра пациента и выявлении педикулеза, чесотки):

1. Педикулез - P (+) эпид №, дата регистрации и время обработки, подпись медицинской сестры.

2. Гепатит - если болел, то ставится год, месяц и Д, форма перенесенного гепатита.

3. Чесотка - (Sk), эпид №, дата регистрации и подпись медицинской сестры.

Затем медсестра приемного отделения заполняет паспортную часть «Статистической карты выбывшего из стационара» Форма №066-У.

Если пациент доставлен в приемное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, медсестра после оказания медицинской помощи обязана сообщить в отделение милиции по месту происшествия, указав все данные о поступившем пациенте (рост, одежду, телосложение). Во всех документах до выяснения личности, пациент будет числиться как «неизвестный». При поступлении пациента в отделение реанимации (минуя приемное отделение), оформление всей необходимой документации производится постовой медсестрой с последующей регистрацией ею пациента в приемном отделении («Журнал госпитализации»).

При отсутствии медицинских показаний для стационарного лечения или отказа пациента от госпитализации после проведения диагностических исследований и оказания медицинской помощи пациента отпускают домой о чем делается запись в «Журнале отказов от госпитализации», где поясняет причину отказа и принятых мерах.

Сведения о пациентах, которым оказана только амбулаторная помощь, медсестра записывает в «Журнал регистрации амбулаторных больных».

После осмотра дежурным врачом иногда возникает необходимость в консультации узких специалистов, лабораторных и инструментальных исследованиях (например, анализы крови, мочи, снятие электрокардиограммы, рентгенологические исследования). Вызов всех необходимых специалистов входит в обязанности медсестры приемного отделения. Полученные результаты также вносят в историю болезни.

Осмотрев пациента, врач записывает в историю болезни результаты осмотра, указывает способ санитарной обработки и транспортировки. Медсестра измеряет температуру тела всем пациентам и записывает ее в «Температурный журнал», проводит тщательный осмотр кожных покровов ( на наличие чесотки) и волосистых участков тела с целью выявления педикулеза (вшивости). В обязательном порядке врачом приемного отделения должны быть исключены инфекционные заболевания (сальмонеллез, дизентерия, гепатит, брюшной тиф, малярия, особо опасные инфекции и др.). В случае подозрения на инфекционное заболевание, пациент должен быть помещен в изолятор приемного отделения с последующей консультацией врача-инфекциониста.

При выявлении в приемном отделении диагноза инфекционного заболевания, пищевого отравления, педикулёза составляется «экстренное извещение об инфекционном заболевании» Форма № 058у, которое регистрируется в журнале учета инфекционных болезней и передается в СЭС.

По окончании дежурства сведения обо всех госпитализированных и находящихся в диагностических палатах приемного отделения пациентах сестра заносит в Алфавитную книгу (для справочной службы): указывает фамилию, имя, отчество, год рождения, дату поступления и отделение, куда направлен пациент.

Основная медицинская документация приёмного отделения

1. «Журнал учёта приёма больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у).

2. «Медицинская карта стационарного больного» (традиционно называемая историей болезни; форма № 003/у).

3. «Статистическую карту выбывшего из стационара» (форма № 066/у).

4. «Экстренное извещение об инфекционном заболевании» ( Форма № 058у).

5. Алфавитный журнал поступивших пациентов (для справочной службы).

6. «Журнал регистрации амбулаторных больных» (форма № 074/у).

При поступлении в стационар проводят антропометрию (от греч. anthropos — человек, metreo — измерять) — измерение ряда конституциональных характеристик.