Степени тяжести гипогликемических состояний:

1-я ст. — легкая: потливость, дрожь, сердцебиение, беспокойство, нечеткость зрения, чувство голода, утомляемость, головная боль

2-я ст. — средняя: нарушение координации, неразборчивая речь, сонливость, заторможенность, агрессия.

3-я ст. — тяжелая: судороги, кома.

Гипогликемическая кома возникает, если вовремя не принимаются меры к купированию тяжелого гипогликемического состояния.

Степени тяжести	Лечение
1-я ст. — легкая	10-20 г быстродействующих углеводов (сахар сок, кока-кола); При сохранении симптоматики - прием продуктов повторить через 10-15 мин.
2-я ст. — средняя
3-я ст. — тяжелая	Глюкагон (в/м, п/к или в/в) 0,5 мг в возрасте до 12 лет, 1,0 мг — в более старшем возрасте в/в 20–80 мл 10% раствора глюкозы

9. Ведение больных сахарным диабетом при интеркуррентных заболеваниях

• Никогда не прекращать инсулинотерапию! (А)

• Более частый и тщательный контроль уровня глюкозы крови и кетонов в крови /моче.

• Лечение интеркуррентного заболевания проводится так же, как у детей без диабета.

• Заболевания с рвотой и диареей сопровождаются снижением уровня глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемий – снижение дозы короткого и пролонгированного инсулина на 20–50%, легкая углеводистая пища, соки.

• При развитии гипергликемии и кетоза необходима коррекция инсулинотерапии:

Глюкоза крови	Кетоны в крови	Коррекция инсулинотерапии
Более 14ммоль/л	0-1ммоль/л	Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 5-10% от суммарной суточной дозы
Более 14ммоль/л	1-3ммоль/л	Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 10-20% от суммарной суточной дозы
Более 14ммоль/л	Более 3ммоль/л	Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 10-20% от суммарной суточной дозы, госпитализация

• У пациентов на помповой инсулинотерапии временная базальная доза может быть увеличена на 20–50–100% до снижения гликемии и исчезновения кетонов в крови.

Показания для госпитализации ребенка с интеркуррентными заболеваниями

•  Продолжительная рвота (2 и более часа);

•  При неясном диагнозе интеркуррентного заболевания;

•  При нарастании гипергликемии и кетоза, несмотря на дополнительное введение инсулина;

•  При появлении симптомов дегидратации, заторможенности, одышке, болях в животе;

•  Пациенты моложе 2–3 лет при наличии сопутствующих заболеваний;

9. Оперативные вмешательства у больных сахарным диабетом

Детям с сахарным диабетом 1 типа могут проводиться различные хирургические вмешательства только в медицинских учреждениях, имеющих опыт лечения детей с данным заболеванием.

Дети с СД типа 1, которые нуждаются в хирургической помощи должны:

• быть госпитализированы в стационар, обладающий возможностями для проведения хирургических вмешательств под общим наркозом;

• получать адекватную инсулинотерапию во избежание кетоацидоза, даже если ребенок не ест;

• получать глюкозу внутривенно накануне проведения операции для предотвращения гипогликемии.

Плановая хирургия. Оперативные вмешательства у детей с СД должны осуществляться в плановом порядке, предпочтительнее – утром (Е).

• Вечером накануне операции уровень сахара крови должен измеряться несколько раз, особенно перед основными приемами пищи, перед перекусами и перед сном; должен быть проведен контроль содержания кетоновых тел в моче (Е). Как правило, пролонгированный инсулин перед ужином (или перед сном) вводится в обычной дозе, сохраняется 2-й ужин.

• В случае, если операция запланирована на утро, обычную утреннюю дозу инсулина не вводят. Внутривенное введение жидкости и инсулина должно быть начато в ранние утренние часы в день операции.

• Если операция запланирована на послеполуденное время, утром следует сделать инъекцию короткого (или ультракороткого) инсулина в дозе, составляющей 1/3 обычной утренней дозы. Внутривенная инфузия жидкости и инсулина должна быть начата в 12.00.

• При проведении неотложного хирургического вмешательства внутривенное введение жидкости и инсулина должно быть начато немедленно.

• При проведении малых хирургических процедур, которые выполняются натощак, в обычную схему инсулинотерапии при необходимости вносятся изменения. Например, введение утренней дозы инсулина откладывается до окончания процедуры.

Внутривенное введение жидкостей и инфузия инсулина.

Внутривенное введение 5% или 10% раствора глюкозы с раствором хлорида калия 20ммоль/л (при условии, что у ребенка нет гиперкалиемии) должно осуществляться в постоянном режиме, обеспечивая ребенку необходимый уровень жидкости и электролитов. Простой короткий инсулин вводится (1ЕД/мл) в 0,9% растворе хлорида натрия внутривенно капельно. Инфузия инсулина начинается из расчета 0,025ЕД/кг/час (если состояние ребенка крайне неудовлетворительно, доза составляет 0,05ЕД/кг/час) и при необходимости коррегируется по показаниям гликемии. Интраоперационная гликемия должна составлять 5 – 12 ммоль/л (Е); при снижении уровня сахара крови ниже 5ммоль/л проводится коррекция дополнительным внутривенным введением раствора глюкозы.

Скорость внутривенной инфузии глюкозы зависит от объема циркулирующей жидкости, функции сердечно-сосудистной системы, возраста пациента и других факторов. Измерение уровня сахара крови должно проводится каждый час в предоперационном периоде, каждые 30 минут во время операции вплоть до окончания действия наркоза, в послеоперационном периоде - каждый час на протяжении 4 часов и далее – каждые 2 часа (Е).

Внутривенное введение инсулина прекращается при снижении уровня сахара крови ниже 3ммоль/л.

Инфузия раствора хлорида калия диктует необходимость постоянного контроля электролитов в плазме крови. 5% или 10% раствор глюкозы замещают на 0,9% раствор хлорида натрия, если уровень глюкозы крови постоянно превышает 15ммоль/л.

Внутривенная инфузия должна продолжаться до тех пор, пока ребенок не начнет самостоятельно есть или пить. Обычное подкожное введение инсулина возобновляется перед первым самостоятельным приемом пищи. Окончательно внутривенная инфузия заканчивается 1 час спустя.

В случае если после возобновления подкожного введения инсулина, у ребенка сохраняется гипергликемия, рекомендуется одно из следующих действий:

• увеличить дозу короткого инсулина, вводимого перед основными приемами пищи или перед сном или

• временно возобновить внутривенное введение инсулина (или использовать инсулиновую помпу) до нормализации гликемии или

• полностью возобновить режим внутривенной инфузии (особенно, если состояние ребенка расценивается как крайне неудовлетворительно).

9. Осложнения сахарного диабета у детей и подростков

Специфические осложнениям СД в детском и подростковом возрасте - микрососудистые нарушения: диабетические ретинопатия (ДР), нефропатия (ДН), нейропатия.

Факторы риска:

• большая длительность заболевания, старший возраст и пубертатный период;

• курение;

• артериальная гипертензия;

• дислипопротеинемия;

• отягощенная наследственность в отношении развития осложнений;

• ожирение;

• сидячий образ жизни.

Патогенез специфических осложнений СД сложен: нарушения микроциркуляции, свертывающей и фибринолитической систем крови, системы антиоксидантной защиты, обмена белковых компонентов сосудистой стенки и проницаемости сосудов.

Начало скринирования ВСЕХ осложнений сахарного диабета должно проводиться у заболевших (Е):

• в детском возрасте – с возраста 11 лет при длительности заболевания 2 и более года, с 9 лет – при длительности 5 и более лет. Далее – ежегодно.

• в пубертатном возрасте – сразу при постановке диагноза. Далее – ежегодно.

• в постпубертатном возрасте – спустя 5 лет от дебюта СД 1 типа. Далее – ежегодно.

Диабетическая ретинопатия

ДР— специфическое поражение сетчатки глаза и ее сосудов, характеризующееся образованием экссудативных очагов, ретинальных и преретинальных кровоизлияний, ростом новообразованных сосудов, тракционной отслойкой сетчатки, развитием рубеозной глаукомы.

Патогенез. Хроническая гипергликемия активирует процессы неферментативного гликозилирования белков, полиоловый путь метаболизма глюкозы и прямую глюкозотоксичность.

Классификация (E. Kohner и M. Porta).

 Начальные изменения сетчатки (ангиопатия): нечеткость границ ДЗН, умеренное расширение вен, единичные геморрагии и микроаневризмы.

 I ст.— непролиферативная: единичные микроаневризмы, точечные кровоизлияния, твердые экссудаты обычно в парамакулярной зоне. Возможен парамакулярный отек.

 II ст.— препролиферативная: множество экссудатов, включая влажные, и крупных ретинальных геморрагий, сосудистые аномалии (резкое расширение капилляров в парамакулярной области, множество микроаневризм).

 III ст.— пролиферативная (у детей редко): кровоизлияния ретинальные, преретинальные и в стекловидное тело, рост новообразованных сосудов в области ДЗН и других участков сетчатки. При прогрессировании - разрастание фиброзной ткани в зонах преретинальных кровоизлияний с еще более быстрым ростом новообразованных сосудов, с образованием витреоретинальных тяжей и тракционной отслойкой сетчатки. Возможно развития вторичной глаукомы и резкой потери зрения.

Основные методы скрининга диабетической ретинопатии -

• исследование глазного дна путем фотографирования и архивирования полученных данных или

• путем проведения офтальмоскопии только при условии расширенного зрачка.

Показания к проведению лазеркоагуляции:

АБСОЛЮТНЫЕ:

• Пролиферативная ДР (высокого риска);

• Клинически значимый макулярный отек.

ВОЗМОЖНЫЕ:

• Пролиферативная ДР, не относящаяся к группе высокого риска;

• Некоторые случаи препролиферативной ДР.

• наличие на глазном дне твердых экссудативных очагов или роста новообразованных сосудов – срочнее проведение лазеркоагуляции!

• Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки приводит к снижению прогрессирования утраты зрения более чем у 50% больных с пролиферативной ДР (А).