5. Матеріали методичного забезпечення заняття.

5.1 Термінологія.

Термін	Визначення
Виразкова кро­вотеча	Кровотеча в порожнину шлунка та ДПК унаслідок ерозії судин у ділянці виразки
Мелена	Чорний напіврідкий дьогтеподібний кал зі специфічним неприємним запахом, який утворюється з крові під впливом вмісту шлунка та кишківнику
ОЦК	Гемодинамічний показник, який характеризує об'єм крові у крово­носних судинах, які функціонують
Шок	Симптомокомплекс, в основі якого — неадекватна капілярна перфузія зі зниженою оксигенацією та порушеним метаболізмом тканин і ор­ганів, зумовлених дефіцитом ОЦК
Геморагічний шок	Гостра серцево-судинна недостатність унаслідок крововтрати
Шоковий індекс Алговера	Відношення ЧСС до величини CAT (ШІ=ЧСС/САТ)
Гематокрит	Об'ємна частка, яку становлять всі формені елементи в одиниці об'єму цільної крові (%)
Ваготомія	Операція пересічення стовбура блукаючого нерва або його гілок: стовбурова ваготомія — пересічення стовбура блукаючого нерва; селективна ваготомія — операція пересічення гілок блукаючих нервів, які іннервують шлунок, зі збереженням печінкових гілок лівого блукаючого нерва та черевної гілки правого. Можливе поєднання зі стовбуровою в різний варіантах; селективна проксимальна ваготомія — операція пересічення лише коротких шлункових гілок блукаючих нервів зі збереженням іннервації воротарного відділу шлунка (нерв Латарже)

5.2 Викладення теми.

Етіологія кровотеч ТТ різноманітна. Кровотечі, зумовлені хронічними виразками, виникають частіше, ніж інші, та становлять приблизно 87% від загальної кількості IIIКК. Частка кровотеч, зумовлених пухлинними захворюваннями, становить приблиз­но 25%. Варикозне розширення вен стравоходу та кардії при портальній гіпертензії є причиною 10-15% кровотеч.

За етіологічними ознаками розрізняють такі ШКК:

• виразкові кровотечі, зумовлені виразковою хворобою шлунка та ДПК;

• кровотечі при гострих виразках: токсичні, медикаментозні;

• стресові, що виникли після масивних хірургічних операцій, опіків, у гострому періоді інфаркту міокарда тощо;

• при захворюваннях внутрішніх органів: атеросклерозі, гіпертонічній хворобі, захворюваннях крові, цирозі печінки, уремії, ендокринних розладах;

• при синдромі портальної гіпертензії;

• при ерозійному геморагічному гастриті;

• внаслідок механічних ушкоджень слизової оболонки ТТ: защемлення грижі стравохідного отвору діафрагми, синдром Меллорі — Вейса, дивертикули ТТ;

• при доброякісних і злоякісних пухлинах стравоходу, шлунка та кишок.

З практичною метою варто розрізняти:

Кровотечі, що пов'язані із захворюваннями ТТ:

а) пов'язані з виразковою хворобою шлунка та ДПК;

б) невиразкового генезу (пухлини, геморагічні ерозивні гастрити, синдроми Меллорі — Вейса, дивертикули та ін.)

Кровотечі, спричинені іншими захворюваннями: портальною гіпертензією, ате­росклерозом, гіпертонією, захворюваннями крові, ендокринними захворювання та ін.

Патогенез ШКК.

Причиною кровотечі найчастіше є ерозована артеріальна, рідше — венозна су­дина або капіляри.

Основну роль у виникненні виразкових кровотеч відіграють запальний, деструк­тивний і рубцевий процеси в зоні ушкодження. При захворюваннях органів трав­лення важливе значення має агресивний ендогенний кислотно-пептичний чинник.

Іншим чинником, що зумовлює виникнення кровотеч, є порушення резистент­ності, або деструкція, слизової оболонки ТТ. Деструкції слизової оболонки перешко­джають появі слизового лужного секрету (який містить білки та муцин, ферменти, імуноглобуліни), мембранних механізмів поверхневого шару клітин оболонкових тканин ТТ, внутрішньоклітинного апарату, оболонкового шару (з механізмом) та реакцією сполучнотканинних елементів підслизового шару (реакція опасистих клі­тин, макрофагальний фагоцитоз та ін.). У разі порушення одного із чинників, які сприяють деструкції слизової оболонки, можливий розвиток кровотечі.

Крім того, важливим механізмом розвитку кровотечі при захворюваннях ТТ є по­рушення судинної системи (поверхнево розташована густа мережа артеріол і капі­лярів слизової оболонки, природжене збільшення внутрішньостінкових судин, систем­на або локальна портальна гіпертензія, ангіоматозна проліферація судин). Важливе місце у виникненні ШКК посідають порушення системи гемокоагуляції, що зумов­лює масивні та стійкі кровотечі.

Стравохідні та шлункові кровотечі при портальній гіпертензії циротичного ге- незу виникають переважно внаслідок розриву флебектазій.

При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та кардіального відділу шлунка загрозу для життя не лише втрата крові, а й порушення обміну речовин вна­слідок розпаду крові у кишках. Аміак, який виділяється при цьому і потрапляє в пе­чінку через портальну вену, не в змозі в циротично зміненому органі синтезуватися в сечовину і, проникаючи у велике коло кровообігу, посилює інтоксикацію, особли­во центральної нервової системи.

Портальна гіпертензія та кровотеча зі стравохідних флебектазій є наслідком не лише цирозу печінки, а і цілої групи захворювань, які призводять до розвитку поза- печінкової блокади судин портальної системи. Позапечінкова портальна гіпертензія розвивається при таких захворюваннях, як тромбофлебітна спленомегалія (крово­теча з варикозно розширених вен шлунка), тонічний тромбоз інших вен портальної системи, а також облітерація та стеноз головної частини ворітної вени. В цю групу включено і синдром Банті — вторинний спленогенний сплено-гепатомегалічний симптомокомплекс (анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, застійна спленомегалія, цироз печінки з симптомами портальної гіпертензії).

Діагностика ШКК.

І. Основні групи симптомів, характерні для кровотеч:

Загальні симптоми крововтрати: слабість (100%);

• запаморочення (60-80%);

• блідість шкіри та слизових оболонок (70-90%);

• холодний піт (60-90%);

• непритомність (10-30%);

• прояви гіпоксії мозку («миготіння мушок», тремор рук, серцебиття, шум у вухах).

ІІ. Симптоми, пов'язані з потраплянням крові в просвіт ТТ:

• криваве блювання («кавовою гущею»);

• мелена.

III. Симптоми захворювання, перебіг якого ускладнився кровотечею:

1. Об'єктивні прояви:

• блідість шкіри;

• тахікардія, зниження АТ;

• вологий язик;

• живіт симетричний, бере участь в акті дихання;

• при пальпації — відсутні напруження, болючість і симптоми подразнення оче­ревини;

• при перкусії — печінкова тупість збережена, у відлогих місцях черевної по­рожнини — тимпаніт;

• аускультативно — підвищення звучності перистальтичних шумів;

• під час ректального дослідження — на рукавичці — рідкий або сформований кал чорного кольору.

Зовнішні диференціально-діагностичні прояви кровотеч:

Криваве блювання — джерело кровотечі: стравохід, шлунок, ДПК. Блювання мало зміненою кров'ю характерно для профузної кровотечі, джерелом якої можуть бути гострі або хронічні виразки шлунка, пухлини шлунка, синдром Меллорі — Вейса, вени стравоходу при портальній гіпертензії.

Блювання «кавовою гущею» — найхарактерніша для шлункової локалізації дже­рела кровотечі: виразки, ерозії, геморагічний гастрит, синдром Меллорі-Вейса, грижа стравохідного отвору діафрагми. Блювання «кавовою гущею» свідчить про повільну кровотечу. Кров, що потрапила в шлунок, встигає прореагувати із хлоридною кис­лотою, внаслідок чого гемоглобін перетворюється в солянокислий гематин, який має темно-коричневий колір. Такий вид блювання характерний для гострої або хронічної виразки ДПК у разі інтенсивної кровотечі.

Блювання згустками крові («блювання шматками печінки») — характерне для профузної кровотечі з вен стравоходу та виразки малої кривизни шлунка.

Мелена — найпостійніша ознака ШКК. Виключення: блискавичні форми, коли пацієнт помирає раніше появи мелени.

Дьогтеподібний колір калові маси набувають внаслідок розпаду в кишківнику крові й утворення сірчистого заліза чорного кольору.

Чорний дьогтеподібний кал — характерний для локалізації кровотечі в страво­ході, шлунку, ДПК.

Кал темно-вишневого кольору — при: а) профузній кровотечі з верхніх відділів ТТ; б) помірній кровотечі з тонкої та правої половини товстої кишки.

Кал малинового кольору зі слизом — при виразковому коліті.

Домішки незміненої крові в калі — при виразках або пухлинах лівої половини товстої кишки.

Мазки червоної крові на оформленому калі — спостерігають одразу після почат­ку акту дефекації при геморої, тріщині прямої кишки.

Ступені тяжкості ШКК.

За клініко-лабораторними ознаками виділяють три ступеня тяжкості втрати крові:

Перший ступінь — легкий або помірний, за якого втрата крові становить до 20% ОЦК (у середньому — 80-100 мл крові), кількість еритроцитів не менша ніж 3,5x1012/л, гемоглобін не нижчий ніж 100 г/л, гематокрит не менший ніж 0,30, пульс — до 80 за 1 хв, CAT — не нижчий ніж 100 мм рт. ст. у поєднанні з помірною блідістю шкіри.

Другий ступінь — середній. Втрата крові не перевищує 1 500 мл, тобто менша ніж 30% ОЦК, зниження кількості еритроцитів менше ніж 2,5х10|2/л, гемоглобіну менше ніж 80 г/л, гематокрит менший ніж 0,25, прискорення пульсу більше 100 за 1 хв, зниження CAT менше 90 мм рт. ст. у поєднанні з різкою блідістю шкіри.

Третій ступінь — тяжкий: найтяжчі профузні кровотечі, що супроводжуються втратою до 50% ОЦК і становлять загрозу життю людини.

Легкий ступінь крововтрати характеризується одноразовим блювотанням або дьогтеподібними випорожненнями. Загальний стан хворого порушується незначно. За середнього ступеня крововтрати, який зазначають найчастіше після значного крива­вого блювання або мелени, спостерігають порушення гемодинаміки, що може призвес­ти до втрати свідомості. За тяжкого ступеня крововтрати, що розвивається після знач­ного багаторазового блювання та мелени, зазначають різке знезкровлення, колапс.

Варто зазначити, що визначення ступеня кровотечі за згаданими критеріями дуже умовне, тому що реакції організму на втрату крові дуже різноманітні, як і йо­го компенсаторні можливості. Крім того, а перші години після кровотечі вміст ерит­роцитів і гемоглобіну не є ознакою обсягу втрати крові, оскільки вони та рідка час­тина крові втрачаються однаково.

Ендоскопічна класифікація активності кровотеч (J.A. Forrest, 1974):

Кровотеча активна (Forrest FI):

ІА — струминна (рецидивує у 84% випадків).

IB — просочування.

Кровотечу зупинено (Forrest FII):

ІІА — тромбована судина (рецидив — 17-44%).

ІІВ — фіксований згусток крові.

III. Виразковий дефект під фібрином (Forrest Ш).

Клінічні прояви різних видів кровотеч залежно від їхньої локалізації:

1. Кровотечі при захворюваннях стравоходу.

Кровотечі з розширених вен стравоходу при синдромі портальної гіпертензії. За даними літератури, за першої кровотечі помирає 25% хворих, а другу переносить лише половина.

У більшості хворих після короткочасного періоду порушення загального стану (слабість, запаморочення, нудота), виникає нестримне блювання мало зміненою кров'ю, потім — масивне блювання рідиною «кавовою гущею» (в разі потрапляння крові у шлунок). Значно пізніше з'являються дьогтеподібні випорожнення (мелена).

Кровотечі з ерозій і виразок (ерозивно-виразковий езофагіт) виникають рідко та супроводжуються відчуттям спраги, болем за грудниною, іноді можливі рефлек­торні напади стенокардії або астматичного бронхіту. Основним методом діагности­ки є ендоскопія.

Кровотечі, зумовлені грижами стравоходного отвору діафрагми, супровод­жуються різким болем у підчеревній ділянці, за грудниною, спрагою, що з'являєть­ся зазвичай, як і біль, після їди, відрижкою, відригуванням, нудотою, рефлекторною стенокардією.

Основними ознаками кровотечі з грижі стравоходного отвору діафрагми є блю­вання «кавовою гущею» та мелена.

Діагноз підтверджують рентгенологічно й ендоскопічно.

Кровотечі при розпаді раку стравоходу. Основними проявами раку стравоходу є дисфагія, постійний тупий біль, «безпідставне» схуднення, погіршання самопочуття, зниження працездатності. Підтверджують діагноз за допомогою рентгенологічного та фіброезофагогастроскопічного дослідження з цільовою біопсією. Кровотеча в ць­ому разі незначна та профузна.

Гострі кровотечі при дивертикуліті стравоходу. Гострі кровотечі завжди випереджають загострення хвороби та супроводжуються загруднинним болем, від­ригуванням давно з'їденою їжею, відсутність або зниженням апетиту, іноді — блю­ванням. Кровотеча частіше буває профузною.

Основними методами дослідження можуть бути рентгенологічне обстеження стравоходу, шлунка і фіброгастроскопія.

2. Кровотечі, зумовлені захворюваннями шлунка.

Кровотечі при раку шлунка виникають у пізніх стадіях хвороби, в разі роз­паду пухлини. Такі клінічні ознаки, як слабість, що прогресує, підвищена схильність до втоми, відсутність апетиту, схуднення, дискомфорт у шлунку, диспептичні явища, біль у животі, що мало залежить від споживання їжі, дають змогу вчасно запідозрити ракове походження основного захворювання та кровотечі, що виникла при цьому. Впевненість у походженні шлункової кровотечі дає дослідження шлунка екстреною рентгеноскопією та екстрена ендоскопія з подальшою біопсією і морфологічним вивченням біоптату з ураженої ділянки.

Кровотечі при поліпозі та інших доброякісних пухлинах шлунка (неепітелі- альні пухлини). Діагностика ґрунтується на даних ендоскопічного та рентгенологіч­ного досліджень.

Кровотечі зі шлунка при портальній гіпертензії.

У спеціалізованих відділеннях за допомогою методу черезшкірної спленопор- тографії є можливість визначити рівень портального блоку, а також тромбоз селе­зінкової вени, що спричинює стравохідно-кардіальні флебектазії.

Кровотечі при ерозивному геморагічному гастриті. Інтенсивність кровотечі буває найрізноманітнішою. Встановити точний діагноз можна лише завдяки ендо­скопічному дослідженню, під час якого виявляють численні шлункові ерозії, що кро­воточать. їх нерідко буває настільки багато, що складається враження, ніби дифуз­но кровоточить уся слизова оболонка («шлунок плаче кров'ю», за Біепіаіоу).

Іноді причиною ерозивного геморагічного гастриту може бути алергія.

Фібринолітична активність крові у таких хворих значно підвищена.

Шлункова кровотеча, що супроводжує синдром Меллорі — Вейса. Ендоско­пічно в кардіальному відділі шлунка, в стравоході виявляють повздовжні розриви завдовжки від 2-3 до 4-5 см і заввишки 1-5 мм.

Синдром Меллорі — Вейса реєструють не так уже й рідко, причому переважно в осіб молодого віку. Багато з них є хворими на алкоголізм.

Кровотеча при виразковій хворобі шлунка.

Найнебезпечнішою локалізацією хронічних виразок є ділянка кардії. Такі вираз­ки часто пенетрують до гастропанкреатичної зв'язки, супроводжуються ерозією ос­новних стовбурів гастродуоденальної та лівої шлункової артерії. При ерозії цих су­дин можливі повторні тяжкі кровотечі.

Зниження інтенсивності болю після початку кровотечі (симптом Бергмана) по­яснюють нейтралізуючою дією крові, що вимивається на кисле шлункове середови­ще, а також ішемією слизової оболонки внаслідок втрати крові та спазму судин і стінки шлунка, що також призводить до зниження кислотоутворюючої функції.

Кровотеча виникає раптово, супроводжується кривавим блюванням, пізніше з'являється мелена.

Виникають млявість, блідість шкіри та слизових оболонок, ознаки втрати крові: головний біль, запаморочення, шум у голові, «снування мушок перед очима», хо­лодний липкий піт, тахікардія, зниження АТ аж до втрати свідомості. Розвивається колапс, картина геморагічного шоку.

Важливе значення для діагностики має гастрофібросконія в динаміці.

3. Кровотечі з тонкої кишки.

Виразкові кровотечі з ДПК виникають частіше, ніж зі шлунка. Можуть бути як мізерні геморагії, так і профузні. Останні характеризуються загальними симптома­ми втрати крові, чорними дьогтеподібними випорожненнями, блюванням «кавовою гущею».

Основним методом діагностики є дуоденогастрофіброскопія.

Кровотечі з ДПК невиразкового походження. Серед інших причин кровотечі з ДПК варто зазначити запалення та виразкування дивертикулів кишки та поліпів, які випадають у неї зі шлунка, злоякісними новоутвореннями, а також пухлинами, що проростають в ДПК із сусідніх органів. Такі кровотечі спостерігають дуже рідко.

Кровотечі при захворюваннях інших відділів тонкої кишки.

Кровотечі з пухлин тонкої кишки, що становлять 1-6% усіх новоутворень ТТ. Серед злоякісних новоутворень найчастіше розвиваються рак, саркома та кар­циноїд, серєд доброякісних —найпоширенішими є лейоміоми, невриноми, ліпоми.

Кровотечі дивертикулів тонкої кишки супроводжуються хронічною та ма­сивною меленою. Найефективнішими є ендоскопічне та радіоізотопне дослідження.

Кровотеча з дивертикула Меккеля (дивертикул клубової кишки, розташо­ваний на відстані 15-130 см від сліпої кишки, частіше спостерігають у чоловіків мо­лодого віку).

Основними методами діагностики є ендоскопічний та рентгенологічний.

4. Кровотечі з товстої кишки. Важливе значення має співвідношення виділеної крові та калових мас. У правій частині ободової кишки, де вміст перебуває у напів­рідкому вигляді, відбувається змішування його з кров'ю і виділення у вигляді дьогтепо- дібного калу або щільних мас чорного кольору. Кров, що виділилася з лівої полови­ни ободової та прямої кишок, має вигляд згустків і прожилок, міститься на поверхні калових мас, які можуть бути звичайного коричневого кольору.

Якщо кровотеча зупинилася, обстеження рекомендують починати з іригоскопії, а потім виконувати фіброколоноскопію, радіоізотопне дослідження та селективну ангіографію. Ректороманоскопію можна робити і під час кровотечі.

• Кровотечі з доброякісних пухлин товстої кишки. Це — поліпи, пухлини неепі- тального походження (лейоміоми, ліпоми, фіброми, невриноми, ангіоми), а також ворсинчасті пухлини.

• Кровотечі при раку товстої кишки.

• Кровотеча при неспецифічному виразковому коліті.

• Кровотечі при дивертикульозі товстої кишки.

• Рідкісні випадки кровотеч із товстої кишки (променевий коліт, варикозне розширення вен товстої кишки, хвороба Крона, первинний амілоїдоз товстої киш­ки, виразково-некротичний коліт медикаментозного походження).

• Кровотечі з прямої кишки.

• Кровотечі при геморої.

• Кровотечі з новоутворень прямої кишки.

• Гострі шлунково-кишкові кровотечі при геморагічних діатезах.

Механізми геморагічного діатезу:

а) порушення судинної (переважно капілярної) проникності;

б) кількісна і якісна недостатність тромбоцитів крові;

в) зміни в згортальній і протизгортальній системах крові.

Геморагічні діатези, пов'язані з порушенням судинної проникності, розвива­ються при таких хворобах:

• Гіпертонічна хвороба у поєднанні з вираженим атеросклерозом.

• Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейн — Геноха).

• Лейкози гострі та хронічні.

Кровотечі при геморагічних діатезах, спричинених токсико-алергійними станами:

• порушення функції нирок, гіперазотемія, уремія;

• печінково-ниркова недостатність.

Гострі шлунково-кишкові кровотечі, зумовлені порушенням переважно згор- тальної системи крові:

• Гемофілія.

• Геморагії при гіпофібриногенемії.

• Кровотечі, пов'язані із застосуванням антикоагулянтів.

• Кровотечі при есенціальній і аутоімунній тромбоцитопеніях.

• Кровотечі при симптоматичних гострих виразках шлунка та дванадцяти­палої кишки.

Кровотечі з гострих виразок, зумовлених іншими причинами:

а) при вживанні стероїдних гормонів, НПЗП, препаратів раувольфії та ін.;

б) стресові, іцо виникли після опіків, масивних хірургічних операцій, при гост­рому інфаркті міокарда та ін.

Кровотечі із гастродуоденальних виразок при ендокринних захворюваннях:

а) кровотеча при синдромі Золінгера — Еллісона — пухлини острівцевих клітин Лангерганса, які секретують гастрин, а не інсулін. При цьому спостерігають шлун­кову гіперсекрецію, виразки від стравоходу до тонкої кишки, які можуть кровоточити.

У крові хворих визначають підвищений рівень гастрину.

УЗД, КТ і МРТ дають змогу виявити пухлини в підшлунковій залозі;

б) кровотечі з гастродуоденальних виразок при гіперпаратиреозі, що зумовлені надлишковою продукцією гормону, який сприяє посиленій продукції соляної кис­лоти шлунком, виникненню виразок, їх кровоточивості.

Паратиреоектомія супроводжується клінічною ремісією, рубцюванням гастро­дуоденальних виразок й нормалізацією шлункової секреції.

Загальні принципи консервативного лікування ШКК.

Основними завданнями лікування ШКК є зупинка кровотечі, усунення її на­слідків кровотечі і дія на патогенетичні механізми основного захворювання, усклад­ненням якого стала кровотеча. Всі їх потрібно вирішувати комплексно з урахуван­ням конкретного патологічного стану пацієнта.

До основних методів консервативної терапії гострих ШКК належать різнома­нітні методи впливу на слизову оболонку ураженого органу з використанням ендос­копа: застосування клею та азотнокислого срібла, лазерна фотокоагуляція й елект­рокоагуляція.

Показаннями до лазерної фотокоагуляції є: кровоточиві виразки та ерозії, кро­воточиві судинні аномалії (гемангіоми, ангіодисплазії), кровотечі після поліпекто- мії. Незважаючи на ефективність методу (за даними літератури, зупинити кровоте­чу вдається у 80% випадків), він має низку недоліків:

• немобільність лазерного пристрою;

• великі габарити апарату;

• відносно висока вартість методу.

Апарат не може бути транспортований до хворого через великі габарити, зв'зок з водою, трифазним живленням тощо. Порівняно висока вартість зумовлює нерен­табельність застосування лазеру в невеликих лікарнях з порівняно малою кількістю хворих, у яких виникають кровотечі органів травлення.

Електрокоагуляція, за якої використовують високочастотний кнопковий електрод, є значно менш дорогою процедурою, аніж лазерна фотокоагуляція, і необ­межена в мобільності. Але цей метод також має кілька серйозних недоліків:

• часте прилипання електроду до кровоточивої поверхні;

• «обвугленая» крові, що вийшла із судин;

• неможливість керування процесом коагуляції;

• значний ризик перфорації.

Застосування клею для тканин з метою зупинки гострої ШКК також не знайш­ло поширення в клініці внутрішніх хвороб. Найчастіше використовують деривати акрилової кислоти, які під час затвердіння утворюють водонепроникну плівку. До недоліків використання клею відносять:

• неефективність для спинення свіжої кровотечі;

• лікування лише персистувальних, слабких кровотеч;

• потреба в ендоскопічному застосуванні факторів згортання.

Крім того, потрібно зазначити, що місцеве лікування кровотечі шлунково-кишко­вого тракту можливе лише при локальних, поодиноких кровоточивих поверхнях слизо­вої оболонки. При цьому жоден з методів не гарантує, навіть за успішного спинення кровотечі, відсутність рецидиву. Тому зазвичай їх поєднують з методами загальної дії.

До загальних гемостатичних заходів лікування хворих з кровотечами органів травлення належать речовини, що підвищують гемокоагуляцію. Для цього застосову­ють вікасол (1% розчин до 10-15 мг на добу), амінокапронову кислоту (5% розчин до 10 г на добу), дицинон (12,5% розчин — 4-6 мл). До гемотрансфузій, вливань ерит- роцитарної маси та парентерального застосування гемостатиків (тромбіну, фібріно- гену) вдаються лише за потреби швидкої корекції значної анемії.

Фібріноген в дозі 1-2 г розчиняють у 250-500 мл 0,9% розчину хлористого натрію і вводять в/в краплинно.

Важливим є підключення антисекреторних препаратів (блокатори Н2-гістамі- нових рецепторів: III покоління — фамотидин 0,02; IV покоління — нізатидин 0,15; V покоління — роксацидин 0,075 та блокатори протонного насосу — омепразол (0,4 г 1-2 рази на добу).

Для зупинки кровотечі з проксимальних відділів ТТ доцільним є призначення антацидів (альмагелю, мегалаку, фосфолюгелю, маалоксу тощо). Хворий може вжи­вати ковтками 5% розчин е-амінокапронової кислоти (400-500 мл) для інгібіції шлункової секреції, зменшення кровообігу в органах черевної порожнини, посилення агрегації тромбоцитів, збільшення продукції слизу і зниження портального тиску. Використовують соматостатин (стиламін) в/в краплинно 250 мкг/год (2 ампули стиламіну по 3 мг впродовж 24 год). Аналог соматостатину подовженої дії — сандос- татин — застосовують по 1 мл в/м 1-2 рази на день, або 250 мг/год в/в краплинно.

Для відновлення ОЦК застосовують інфузійну терапію білковими розчинами (альбумін 80-100 мл), нативною, сухою, антигемофільною плазмою (100-150 мл), вводять колоїдні кровозамінники: рефортан, стабізол; поліглюкін, реополіглюкін, сорбілакт, реосорбілакт, ГЕК.

При кровотечах з товстої кишки додатково потрібно призначати протизапаль­ну терапію та антибактеріальну терапію.

Хворим із кровотечею з вен стравоходу, зумовленою портальною гіпертензією, насамперед призначають суворий ліжковий режим. Після виведення з колаптоїдного стану, якщо він мав місце, хворого зі стравохідно-кардіальною кровотечею потрібно перевести в положення напівсидячи і забезпечити повний спокій, тому що навіть об­межені рухи в ліжку призводять до підвищення функціональної діяльності печінки, підвищення внутрішньочеревного тиску, в тому числі тиску у системі ворітної вени, що може спричинити наступну кровотечу. Заборонено споживання їжі (на відміну від кровотечі виразкової етіології), таким хворим проводять місцеву гемостатичну терапію: розчин норадреналіну гідротартрату (1 мл 0,2% розчину препарату розчи­няють у 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) по ЗО мл, 5% розчин амінокап- ронової кислоти по ЗО мл призначають внутрішньо через ЗО хв 4-6 разів.

Гемостатичні засоби потрібно вводити у випадках, коли немає підтвердження спинення кровотечі і не виявлено зміни в системі згортання крові. Протипоказаним є застосування таких кровозамінників, як поліглюкін, палівенал, БК-8 та ін.

Внутрішньовенне введення аскорбінової кислоти (до 0,5 г), вітаміну В, (2 мл 5% внутрішньом'язово).

Найефективнішим засобом консервативного лікування кровотеч будь-якої етіо­логії є препарат Новосевен — рекомбінантний Via фактор згортання крові.

Якщо консервативна терапія ШКК виявилася неефективною, рекомендують оперативне лікування.

Хворих із ШКК госпіталізують у хірургічне відділення.

Хірургічне лікування ШКК.

Якщо джерелом кровотечі є стравохід, доцільно застосувати ендоскопічний ге­мостаз, або, в разі потреби, зонд Блекмора.

Види хірургічних операцій при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею:

Хворі, що страждають на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею, мають абсолютні показання до хірургічного лікування за неможливості досягти гемостазу ендоскопічним методом і медикаментозними засобами (на висоті кровотечі оперу­ють 7-10% хворих).

Операції, що виконують під час кровотечі за абсолютними показаннями, поділяють на:

• екстрені — як реанімаційний захід протягом 2 год після госпіталізації хворо­го в стаціонар;

• термінові — протягом 2-24 год після госпіталізації в стаціонар за рецидиву кровотечі або неможливості досягти стійкого гемостазу;

• відстрочені — через 24-72 год після госпіталізації в стаціонар у пацієнтів, яким була показана термінова операція, але їм потрібна триваліша підготовка або виник рецидив кровотечі.

Характер оперативних втручань при виразковій хворобі, ускладненій кро­вотечею:

а) за локалізації виразки в ДПК:

перевагу віддають органозберігальним операціям в обсязі ваготомії, вирізан­ня або зашивання виразки, що кровоточить, або ваготомії в поєднанні зі щадною дистальною резекцією шлунка;

б) за локалізації виразки в шлунку:

- за компенсованого стану хворого показана резекція шлунка;

- за тяжкого стану хворого обсяг операції зменшують до висічення стінки шлун­ка з виразкою.

Оперативні втручання в разі розташування джерела кровотечі в дистальних від­ділах ТТ також проводять за умови неефективності консервативної терапії й ендос­копічного лікування.

При кровотечах з товстої кишки оперативне втручання зазвичай зводиться до резекції ділянки кишки, ураженої патологічним процесом (пухлина, дивертикул, поліп, виразки тощо).

При кровотечах з гемороїдальних вузлів проводять гемороїдектомію класич­ним способом або сучаснішими методами із застосуванням лазерної або електроко­агуляції, або прошивання судин під допплер-контролем.