Дефектовочный акт на списание пожарных рукавов

№______

«___» ____________20__г. Город

Комиссией в составе ______________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

были проведены испытания после двукратного ремонта ______________________

______________________________________________________________________

(напорных, всасывающих, напорно-всасывающих)

пожарных рукавов в количестве __________ штук.

По результатам испытания установлено, что пожарные рукава №__________ имеют следующие повреждения __________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

дальнейшему ремонту не подлежат.

Заключение: пожарные рукава №________________предлагаем списать и утилизировать.

Председатель комиссии: __________________ ______________

(звание, Фамилия, И.О.) (подпись)

Члены комиссии: __________________ ______________

(звание, Фамилия, И.О.) (подпись)

__________________ ______________

(звание, Фамилия, И.О.) (подпись)

__________________ ______________

(звание, Фамилия, И.О.) (подпись)

№ п/п	Тип рукавов	Диаметр	Номера рукавов	Наименование ТО	Дата /подпись проводившего ТО

Образец заполнения

№ п/п	Тип рукавов	Диаметр	Номера рукавов	Наименование ТО	Дата /подпись проводившего ТО
1.	Напорные	51	9, 11, 17, 23	Перекатка.	05.04.2010 Иванов И.И.
2.	Всасывающие	125	1, 2	Затягивание хомутов на соединительных головках.	13.04.2010 Иванов И.И.
3.	Напорные	77	3, 14, 16, 22	Обновление маркировки.	21.04.2010 Иванов И.И.

Примечание:

Результаты испытаний и ремонтов пожарных рукавов в Журнал не вносятся.

13