1.5 Пути инфицирования
Основным путём заражения аногенитальными бородавками (остроконечными кондиломами) является половой путь заражения, включая орально-генитальные контакты и анальный секс.
Возможно заражение папилломавирусом новорождённых при родах, что является причиной возникновения ларингеального папилломатоза у детей и аногенитальных бородавок у младенцев.
Возможно заражение бытовым путём, например, через прикосновение. Вирус папилломы человека способен существовать некоторое время в общественных местах (туалеты, бани, бассейны, спортзалы) и проникать в организм человека через ссадины и царапины на коже.
Возможно самозаражение (аутоинокуляция) при бритье, эпиляции.
1.6 Типы вирусов
Преимущественно доброкачественные поражения
Кожные наросты
Вирус передается через пораженную кожу при непосредственном контакте либо через предметы личного обихода больного. Вирионы проникают в организм через царапины на коже. Бассейны и раздевалки – это настоящие рассадники инфекции, и неудивительно, что кожные наросты чаще всего наблюдаются у представителей младших возрастных групп.
Обыкновенная бородавка (verucca vulgaris, рис. 3) имеет характерную ороговевшую поверхность, диаметр нароста обычно не превышает несколько миллиметров. Бородавки могут появляться в достаточно больших количествах на любых участках кожи, но особенно часто они встречаются на кистях рук, коленях и ступнях. Обычно они не причиняют носителю неудобств, за исключением того, что непривлекательны внешне. Однако подошвенные бородавки на ступнях могут вдавливаться внутрь под воздействием веса тела, тем самым причиняя боль и требуя более срочного лечения, чем бородавки на других участках тела. Плоские бородавки (verrucae planae), как следует из названия, имеют плоскую поверхность. Они более гладкие, чем обычные бородавки, и поражают преимущественно детей. Вызываемые 7 штаммом ВПЧ <бородавки мясника> – это профессиональное заболевание. До сих пор не ясно, почему ему подвержены исключительно мясники, но нет сомнений в том, что оно никак не связано с разновидностями бовеноидного папулеза.
Рис. 3 Подошвенные бородавки
Генитальные бородавки
Как и следовало ожидать, генитальные бородавки передаются при половом контакте. На самом деле это одно из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем, и зачастую оно сочетается с другими подобными инфекциями, например, с гонореей или хламидиозом. Наиболее высокий уровень заболеваемости – среди подростков и молодежи. В 1996 г. в Великобритании папилломавирус был наиболее часто диагностируемым вирусным заболеванием, передающимся половым путем – было зарегистрировано около 54 000 первичных случаев, в два раза больше, чем количество первичных случаев простого генитального герпеса. Подсчитано, что в США этим заболеванием страдают 20 миллионов человек, 1% от всего населения страны. А в группах с высокой сексуальной активностью процентное соотношение может оказаться в 10 раз большим.
На пенисе могут появляться обычные бородавки, но наиболее часто как мужчин, так и женщин поражают остроконечные кондиломы (или остроконечная кондилома, если она всего одна – впрочем, довольно редкое явление). Это симпатичное выражение греко-латинского происхождения на самом деле означает "заостренный выступ".Кондиломы мясистые, влажные, имеют множество кровеносных сосудов и могут достигать более крупных размеров, чем обычные кожные бородавки. Кроме того, в отличие от последних, кондиломы могут быть заостренной формы или нитевидными.
Располагаться они могут на следующих участках тела:
У мужчин:
На пенисе, причем на головке и крайней плоти кондиломы встречаются чаще, чем на стволе пениса (рис. 4).
В наружном отверстии уретры и в самой уретре.
Вокруг ануса и в прямой кишке, в особенности у гомосексуалов. У тех, кто выступает в качестве принимающего партнера при анальном сексе, кондиломы чаще встречаются в прямой кишке, чем на пенисе.
Эти поражения редко трансформируются в злокачественные, но иногда могут приводить к карциноме сквамозных клеток. Особенно это характерно для сравнительно редкой гигантской кондиломы, связываемой с 6 штаммом ВПЧ. При этом заболевании на пенисе или в паховой области образуются огромные кожные наросты. В США растет уровень заболеваемости анальными генитальными бородавками.
У женщин:
На вульве.
В некоторых случаях, на вагине.
На шейке матки. В данном случае поражения обычно плоские, интраэпителиальные, в отличие от мясистых, появляющихся на внешних гениталиях. В клинических условиях сложно установить, имеем ли мы дело с вызваным ВПЧ поражением или с какой-либо формой цервикальной дисплазии.
Вокруг ануса и в промежности.
У младенцев и детей как мужского, так и женского пола отмечалось наличие этих поражений на внешних гениталиях. Хотя кондиломы могут быть признаком того, что ребенок подвергался сексуальному насилию, не следует делать преждевременные выводы. Инфекция также может передаваться от матери при родах и при тесном, но не имеющем сексуального подтекста контакте внутри семьи.
Злокачественные или потенциально злокачественные поражения
Бовеноидный папулез
Это заболевание проявляется в виде множественных папул на пенисе или вульве. Наиболее часто оно встречается у молодежи. Хотя обычно поражения доброкачественные, они могут стать злокачественными. Название заболевания происходит от поражающей пожилых людей болезни Боуэна. Она не связана с ВПЧ, но имеет определенное сходство по гистологии.
Предраковая интраэпителиальная дисплазия
Аномалии в гистологической картине эпителия могут наблюдаться в области пениса, вульвы (интраэпителиальная неоплазия вульвы), вагины или шейки матки. Выделяют несколько степеней тяжести подобных поражений. Аномалии самой высокой степени (в случае неоплазии шейки матки это третья степень) поражают все слои многослойного эпителия, и велика вероятность того, что в будущем они разовьются в метастазирующую карциному. В настоящее время известно, что многие подобные поражения связаны с папилломавирусом. 16 и 18 штаммы в частности играют большую роль в возникновении карциномы шейки матки и пениса.
Ларингеальные формы папилломавируса человека.
Возможно, ювенильный ларингеальный папилломатоз не случайно вызывают те же штаммы ВПЧ, что и генитальные бородавки – 6 и 11. Вполне вероятно, что передаются они при родах, а далее развивается персистентная инфекция. Хотя после окончания курса лечения часто наблюдаются рецидивы, папилломы у детей не приобретают злокачественный характер. Однако ситуация обстоит иначе с разновидностью папиллом, которая встречается у взрослых. Ее вызывает 16 штамм ВПЧ, и она может приводить к карциноматозным изменениям.
Вирруциформная эпидермодисплазия
Это редкое аутосомное рецессивное заболевание, связанное с нарушениями функций и количества Т-клеток, но не имеющее отношения к другим разновидностям иммунодефицита. Множественные плоские поражения могут не исчезать годами. Их причиной могут становиться различные типы ВПЧ. Поражения могут приобретать злокачественный характер, особенно на подверженных воздействию солнечных лучей участках кожи.
Пациенты с ослабленным иммунитетом
У проходящих иммуносуппрессивную терапию пациентов с аллотрансплантатами достаточно часто развивается карцинома сквамозных клеток кожи. Было выявлено наличие 5 штамма ВПЧ в поражениях по меньшей мере одного пациента.
Эпидемиология
Поскольку генитальные бородавки могут принимать злокачественный характер, как и следовало ожидать, именно этот тип поражений, а не другие, сравнительно более обычные папилломы на других участках тела, чаще всего становился предметом эпидемиологических исследований. В последние десятиления наблюдалось значительное увеличение количества случаев генитальных форм ВПЧ и, соотвественно, увеличение количества случаев карциномы шейки матки и пениса. Считается, что по меньшей мере 90% случаев рака шейки матки возникают из-за папилломавирусных инфекций. Рак шейки матки – это второе в мире по распространенности среди женщин онкологическое заболевание. Полагают, что основной причиной его является ВПЧ. Было выделено более 80 штаммов низкого, среднего и высокого онкогенного риска.
Доброкачественные формы папилломавирусной инфекции, например, <бородавки мясника> и подошвенные бородавки, проникают в организм при нарушениях целостности кожи. Бассейны в подобных случаях – настоящий рассадник инфекции.
Рис. 5 Часть бородавки. Окрашено флоксином и тартазином. Эпидермис гиперплазированный. В клетках эпидермиса, особенно в левой части тела бородавки, содержится множество темных включений.
Рис. 6 Койлоцит в цервикальном мазке. Двойное ядро – типичное явление – окружено неокрашенной цитоплазмой. (фото доктора Девида Ориела)