Усвоить методы профилактики острой артериальной ишемии и ее осложнений.

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция).

4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.

А. Список основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.

Б. Теоретические вопросы к занятию.

1. Причины эмболии и острого тромбоза магистральных артерий.

2. Клиническое проявление эмболии и острого тромбоза магистральных артерий.

3. Классификация острой ишемии нижних конечностей по В.С.Савельеву.

4. Дифференциальная диагностика эмболии и острого тромбоза магистральных артерий.

5. Тактика и методы хирургического лечения эмболии и острого тромбоза магистральных артерий.

6. Особенности ведения послеоперационного периода после хирургического вмешательства по поводу острой артериальной ишемии.

7. Консервативное лечение эмболии и острого тромбоза магистральных артерий, используемые фармакологические препараты.

8. Повреждения артерий. Классификация. Клиника. Методы диагностики. Лечебная тактика.

9. Методы остановки кровотечения на этапах оказания медицинской помощи.

Острая артериальная непроходимость (ОАН) - собирательное понятие, которое включает эмболию, тромбоз и спазм артерий. Причиной ОАН являются эмболии (до 57%) и острые тромбозы (до 43%) [Haimovici Н., 1996]

Эмболия - термин, введенный в практику R.Virchov для обозначения ситуации, при которой происходят отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови и последующей закупоркой артерии.

Причины эмболии (по происхождению):

• экзогенные - воздух или газовая эмболия (роисходит при операциях на открытом сердце, ранениях крупных вен шеи и грудной клетки, а также декомпрессионных заболеваниях), бактерии или паразиты инородные тела (иголка);

• эндогенная - тромбоэмболия, жировая эмболия, тканевая эмболия, околоплодными водами, клеточная (злокачественная опухоль).

Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей — осложнение при бурной родовой деятельности, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Впервые описано в 1926 году, в начале 40-х годов XX века выделено, как самостоятельный акушерский синдром. Развивается вследствие проникновения в кровоток матери амниотической жидкости.

Симптомы, течение

Острое начало, цианоз, одышка, клокочущее дыхание, пенистая мокрота, нередки нарушения свертывающей системы крови. Возможна остановка дыхания и сердечной деятельности.

Лечение

Срочный перевод больной на искусственную вентиляцию легких, инфузии противошоковых растворов с выраженным реологическим действием, назначение десенсибилизирующих средств, при возникновении  маточного кровотечения — мероприятия, направленные на его остановку.

Виды эмболий 

• Эмболы из венозной системы большого круга, а также из правых отделов сердца попадают в сосуды малого круга кровообращения и там задерживаются.

• Эмболы из левых отделов сердца, а также из лёгочных вен попадают в артерии большого круга (конечностей, сердца, головного мозга, внутренних органов).

• Эмболы, возникающие в непарных органах брюшной полости, задерживаются в портальной системе.

Причины эмболии

• Ревматический порок сердца (40%)

• Мерцательная аритмия

• Острый инфаркт миокарда

• Диффузный и постинфарктный кардиосклероз

• Острые и хронические аневризмы левого желудочка, аорты.

Частота возникновения эмболии

• Висцеральные ветви брюшной аорты - 40%

• Артерии головного мозга - 35%

• Бифуркация аорты и артерии конечностей - 25% (одиночные и множественные).

Значение эмболий:

1. Приводит к быстрой смерти;

2. Генерализация инфекционных процессов - при распространении может привести к сепсису;

3. Метастазирование опухолей в другие органы и ткани;

4. Инфаркты органов.

Спазм - функциональное состояние, развивающееся в артериях мышечного и смешанного типа в ответ на внешнюю или внутреннюю травму (ушибы, переломы, флебит, ятрогенные повреждения - пункция, катетеризация).

Наиболее часто возникает в сосудах мышечного типа - подколенной, плечевой артерии и т.п. Спазм азвивается как в ответ на внешнее воздействие (удар, сдавление, перелом), так и на воспаление в сосудистом ложе

(тромбофлебит). Причиной спазма может послужить атероэмболия мелких дистальных артерий.

Спазм бы-вает распространенным либо сегментарным.

Дифференциально-диагностические признаки острых артериальных тромбозов и эмболий по данным УЗ признаков

Артериальные эмболии и острые тромбозы не являются самостоятельными заболеваниями, они - следствие эмболо- или тромбогенных заболеваний. Основныеми эмбологенными заболеваниями являются: атеросклеротическая миокардиопатия (диффузный кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, острая аневризма сердца, хроническая аневризма сердца), ревматический порок митрального клапана, врожденные пороки сердца, септический эндокардит, аневризмы аорты и ее крупных ветвей, мерцательная аритмия, пневмония, опухоли легких, тромбозы вен большого круга кровообращения (при наличии дефектов перегородок сердца), добавочное шейное ребро.

Тромбоз острый - внезапное острое прекращение артериального кровотока, обусловленное развитием обтурирующего тромба на месте измененной в результате заболевания (тромбангиит, атеросклероз) сосудистой стенки или ее травмы.

Этиология острых артериальных тромбозов.

В генезе острого артериального тромбоза необходима комбинация трех факторов (триада Вирхова, 1854): замедление тока крови, нарушение химизма крови (баланса свертывающей и противосвертывающей систем), альтерация эндотелия сосудистой стенки.

Причины острых артериальных тромбозов можно разделить в зависимости от ведущего фактора тромбообразования:

1. Альтерация эндотелия сосудистой стенки.

1. Облитерирущий атеросклероз 10%.

2. Артерииты.

3. Системные аллергические васкулиты:

• а) облитерирущий тромбангиит;

• б) неспецифический аортоартериит;

• в) узловой периартериит.

4. Инфекционные артерииты.

5. Травма (открытая и закрытая).

6. Ятрогенные повреждения сосудов.

7. Прочие (отморожения, воздействие электрического тока и т.д.).

2. Изменения химизма крови.

1. Заболевания крови:

• а) истинная полицитомия (болезнь Вакеза),

• б) лейкозы.

2. Заболевания внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные опухоли и др.).

3. Лекарственные препараты.

3. Нарушение тока крови.

1. Экстравазальная компрессия.

2. Аневризма сосуда.

3. Спазм.

4. Острая недостаточность кровообращения, коллапс.

5. Предшествующая операция на артерии.

Патогенез. Острая непроходимость магистральных артерий приводит к развитию острой гипоксии и нарушению всех видов обмена в тканях. При тяжелой и продолжительный ишемии конечности, возникает субфасциальный отек мышц (compartment syndrome). Сдавление в плотных фасциальных футлярах лимфатических, венозных, а затем и артерий малого калибра усугубляет нарушение микроциркуляции в тканях, что может привести к некрозу целых групп мышц, особенно после восстановления кровотока в магистральных артериях. Стаз крови приводит к метаболическим нарушениям и внутрисосудистому тромбообразованию в сосудах малого калибра, капиллярах, что, в конечном счете приводит к развитию необратимых изменений в тканях конечности, прежде всего в мышцах.

Клиническая симптоматика. Клиническая картина острой артериальной непроходимости чрезвычайно вариабельна. В одних случаях заболевание начинается остро, сразу же, в течение считанных минут, развивается тяжелая ишемия конечности, которая приводит к гангрене, в других - расстройство кровообращения возникает постепенно, клинические проявления минимальны.

Клиника

Синдром острой ишемической конечности состоит из следующих симптомов:

1. Субъективные:

• Боль в пораженной конечности (особенно ярко выражена при эмболии);

• Чувство онемения, похолодания ("отсидели ногу", "ползают мурашки", "проходит электро ток".

2. Объективные:

• Изменение окраски пораженных покровов (При тяжелой ишемии отмечается "мраморный рисунок");

• Отсутствие пульсации пораженной артерии;

• Снижение кожной температуры;

• Расстройство чувствительности;

• Нарушение активных движений в суставах конечности;

• Болезненность при пальпации ишемизированных мышц;

• Субфасциальный отек мышц голени (или предплечья);

• Ишемическая мышечная контрактура.

Классификация ишемии при острой артериальной непроходимости (Савельев В.С., 1974).

• Ишемия напряжения (ИН) – клинические проявления заболевания отсутствуют в покое и появляются при нагрузке, диагноз может быть поставлен при ангиографии как находка.

• I A степень ишемии – чувство онемения, похолодания и парастезии в пораженной конечности (боль отсутствует).

• I Б степень –добавляется нерезкая боль и незначительное снижение чувствительности.

• II A степень – умеренная боль и похолодание конечности, онемение, снижение поверхностной чувствительности при сохранении глубокой, ограничение активных движений (парез) в суставах конечности.

• II Б степень – выраженные боли и похолодание с отсутствием поверхностной чувствительности в дистальных отделах конечности. Активные движения конечности отсутствуют (плегия), пассивные сохранены. Небольшая болезненность мышц голени.

• III А степень ишемии – резко выраженные боли и похолодание конечности с отсутствием поверхностной и глубокой чувствительности. Активные движения отсутствуют, пассивные ограничены. Субфасциальный отек, резкая пальпаторная болезненность.

• III Б степень – при наличии резко выраженных болей и похолодания конечности имеется значительный субфасциальный отек, выраженная болезненность мышц и парциальная контрактура одного или нескольких суставов. Чувствительность отсутствует.

• III В степень - холодная конечность с распространенным субфасциальным отеком и тотальной контрактурой одного или нескольких суставов.

Варианты течения острой ишемии:

• прогрессирование,

• стабильное,

• регрессирование.

Отсутствие пульсации артерии дистальнее места окклюзии является единственным клиническим признаком места эмбола иди тромба.

Методы диагностики. Основные методы: лабораторные (биохимическое исследование крови), термометрия, ультразвуковое ангиосканирование, ангиография, электрокардиография.

Специальные инструментальные методы исследования

служат для определения уровня окклюзии магистральной артерии, компенсации коллатерального кровотока, степени ишемии тканей.

• РВГ

• Триплексное ангиосканирование

• Специальные инструментальные методы исследования

Ангиография показана:

• при неясной клинической картине заболевания

• при несоответствии уровня исчезновения пульсации границе ишемических расстройств

• с целью дифференциальной диагностики различных видов артериальной непроходимости

• в случаях множественной, многоэтажной и сочетанной тромбоэмболии

• интраоперационно при сомнении в адекватности эмболэктомий

• после операции если, если явления ишемии сохраняются.

Ангиографические признаки эмболии

• Перерыв контрастирования магистральной артерии с ровными гладкими контурами аорты и артерий

• Коллатерали очень слабо выражены

• При тромбозе магистральных артерий

• Вышеописанные симптомы развиваются медленнее.

• Боль не столь интенсивна

• Похолодание конечности на 2-3°, мышечная слабость.

• Гиперестезия

• Граница ишемии обычно не соответствует уровню окклюзии

• Все различия клинической картины тромбозов и эмболии обусловлены тем, что тромбоз чаще развивается на фоне облитерирующего заболевания артерий и развитое коллатеральной кровообращение обеспечивает ту или иную компенсацию кровообращения.

Лечение.

Лечебная тактика острой артериальной непроходимости (рекомендации ВНЦХ РФ):

I Н степень ишемии – возможно консервативное лечение и наблюдение;

I А степень - возможно консервативное лечение и наблюдение в течение 48 – 72 часов, затем отсроченная эмболэктомия;

I Б степень – возможно консервативное лечение и наблюдение в течение 24 часов, затем отсроченная эмболэктомия;

II А степень - экстренная операция;

II Б степень - экстренная операция;

III А степень – экстренная операция, включая фасциотомию, профилактика постишемического синдрома (венозное кровопускание, регионарная гемосорбция, регионарная перфузия, гемодиализ, форсированный диурез);

III Б степень - экстренная операция, профилактика постишемического синдрома (венозное кровопускание, регионарная гемосорбция, регионарная перфузия, гемодиализ, форсированный диурез), решение вопроса о необходимости экстренной ампутации при признаках нежизнеспособности конечности;

III В степень ишемии - решение вопроса об экстренной или плановой ампутации при признаках нежизнеспособности конечности.

ТЭЛА мелких ветвей ведет к легочной гипертензии.

Вентавис (илопрост, Bayer), 20 мкг/2 мл – ингаляция

Абсолютными противопоказаниями к операции являются:

1) агональное состояние больных;

2) крайне тяжелое общее состояние больных при легких степенях ишемии (ишемия I Н-IБ степени).

Оптимальные сроки хирургического лечения данной патологии – до 6 часов с момента острой эмболии и до 6 -12 часов развития клиники острого тромбоза; сокращение времени от начала заболевания до минимума и защита пациента от постишемических расстройств улучшают исход операции.

В случае ее отсрочки, а также в качестве предоперационной подготовки, проводят комплексное консервативное лечение, направленное на:

1. Профилактику нарастания и распространения тромба:

• прямые антикоагулянты - гепарин, НМГ;

• активаторы фибринолиза - никотиновая кислота (5 мг/кг), никошпан;

• антиагреганты - реополиглюкин (0,8-1,1мл/кг), трентал, пентилин, агапурин, ацетилсалициловая кислота;

1. Лизис тромба (эффективен до 7 суток от момента заболевания):

• тромболитики - стрептаза, стрептодеказа, авелизин;

1. Улучшение периферического кровообращения (ликвидация артериального спазма, открытие коллатералей):

• спазмолитики (компламин, нитраты);

• простагландины (вазапростан, алпростан);

• олигопептиды (актовегин, солкосерил);

4. Улучшение трофики и тканевого метаболизма в зоне острой ишемии:

• витамины А, В₁, В₆, С, Е, преднизолон, гордокс;

• гипербаротерапия;

• методы гравитационной хирургии;

• Физиотерапевтическое лечение (диадинамические токи, магнитотерапия);

5. Улучшение функции жизненно важных органов - сердца, печени, почек, легких.

Данную терапию продолжают в послеоперационном периоде.

За 30 мин до операции больным в экстренном порядке обязательно вводят 5000—10 000 ЕД гепарина внутривенно, сердечные средства и наркотики

Острые нарушения мезентериального кровообращения

Причиной первичного тромбоза являются флебиты брыжеечных вен вследствие гнойных и воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Вторичный тромбоз возникает, в основном, при заболевании печени и селезенки. В отличие от тромбоза артерий тромбоз вен охватывает большое количество венозных стволов, часто наступает тотальный тромбоз всей портальной системы.

Стадии

• Ишемия

• Инфаркт

• Перитонит

Клиника

В стадии ишемии: Наркотики не снимают боль!

• Резкие мучительные боли в животе, которые по интенсивности напоминают боли при остром панкреатите.

• Язык сухой, не обложен. Живот не вздут или вздут незначительно.

• Мышцы не напряжены, но пальпация болезненна. Перистальтика обычная.

В стадии инфаркта

• Боли несколько стихают, но наряду с этим усиливается тошнота и учащается рвота.

• Язык сухой обложен, живот вздут, не напряжен.

• Перистальтика не выслушивается

В стадии перитонита

• Состояние больного тяжелое, усиливается интоксикация, присоединяются явления перитонита

Диагностика

• Лейкоцитоз достигает чрезвычайно высоких цифр. Не встречающихся ни при одном из заболеваний органов брюшной полости. Сдвиг формулы влево определяется уже на ранних стадиях заболевания.

• УЗИ

• Замедление или отсутствие кровотока при триплексном ангиосканировании

• Дилятированные петли кишки

• Утолщение стенки пораженной кишки

• Наличие жидкости в петлях кишки

• Свободная жидкость в брюшной полости при перитоните

• Лапароскопия. Позволяет установить диагноз на ранних стадиях заболевания.

• В стадии инфаркта брюшина теряет блеск, в малом тазу и латеральных каналах - жидкость, кишечник тусклый с местами кровоизлияний.

• При геморрагическом инфаркте кишечника в брюшной полости определяется геморрагический выпот. Петли кишечника становятся багрово-красными с синюшным оттенком. Выражен отек брыжейки кишки.

Лечение

Надеяться на благоприятный исход можно лишь после радикальных оперативных вмешательств.

Радикальные операции сводятся к:

• Реваскуляризации брыжеечных артерий

• Резекции кишечника

• Сочетании этих операций

• Эмбол- и тромбэктомия

• Протезирование

• При окклюзии мелких артерий с ограниченным инфарктом кишечника, а также при невозможности реконструктивной сосудистой операции производится изолированная резекция кишечника

Повреждения магистральных артерий конечностей.

Повреждения магистральных артерий конечностей бывают травматическими и ятрогенными. К ятрогенным повреждениям артерий относятся прошивание и травматизация сосуда во время операции, пролежни магистральных сосудов после ортопедических коррекций, неправильного наложения долгосрочных гипсовых лонгет и шин и пр.

Среди травматических повреждений артерий превалируют ранения острыми колюще-режущими предметами (бытовой, производственный и автодорожный травматизм), огнестрельные ранения. Реже встречаются разрывы сосуда или отрыв от него крупных ветвей при переломах, вывихах с внезапным патологическим смещением костей.

А. Острая травма артерии без нарушения анатомической непрерывности.

1.Травматическая дистония артерии:

1. артериальный спазм;

2. «артериальный ступор».

2. Контузия артерии:

1. без видимого нарушения целости слоев стенки артерии;

2. с кровоизлиянием в стенку сосуда.

Б. Острая травма артерии с анатомическими нарушениями стенки.

1. Колотые и резаные раны артерии:

1. касательная рана, не проникающая в просвет сосуда;

2. боковое повреждение стенки сосуда;

3. сквозная рана с повреждением обеих противостоящих стенок сосуда;

4. неполный перерыв артерии;

5. полный перерыв артерии.

2. Разрывы артерий:

1. изолированные продольные и поперечные разрывы внутренней стенки;

2. разрывы внутренней стенки и внешней оболочки;

3. полные разрывы всех слоев стенки артерии.

3. Размозжение раны с дефектом артерии.

4. Огнестрельные раны артерий:

1. касательная рана непроникающая в просвет сосуда;

2. слепое ранение, проникающее в просвет сосуда;

3. сквозное ранение с разрушением всех слоев противоположных участков стенки сосуда;

4. перерыв артерии;

5. обширное разрушение сосуда.

5. Множественные смешанные повреждения.

Открытое повреждение.

1. По механизму травмы:

• колотая;

• резанная;

• рубленная;

• размозженная;

• огнестрельная.

2. По характеру повреждения сосуда:

• касательное ранение, не проникающее в просвет;

• боковое ранение;

• сквозное ранение;

• циркулярный перерыв сосуда с потерей части сосуда по протяжению;

• циркулярный перерыв сосуда без потери части сосуда по протяжению.

3. По клиническим проявлениям:

- свежие ранения:

1. наружное кровотечение;

2. анемия;

3. шок;

4. ишемия;

5. гангрена конечности.

- осложненные ранения:

1. пульсирующая гематома;

2. вторичное кровотечение;

3. нагноение гематомы.

4. По степени повреждения окружающих тканей:

- изолированные повреждения артерии или вены

1. одиночные;

2. множественные.

- сочетанное повреждение артерии и вены.

Закрытое повреждение.

1. По механизму травмы:

• удар;

• сдавление;

• растяжение.

2. По характеру повреждения сосуда:

• ушиб сосуда без внутристеночной гематомы;

• ушиб сосуда с внутристеночной гематомой;

• разрыв отдельных слоев сосуда;

• разрыв всех слоев стенки;

1. пристеночный;

2. циркулярный.

• размозжение всех слоев стенки;

• сдавление сосуда отломком кости или вывихнутым сегментом конечности;

• прокол стенки сосуда костным отломком;

• отрыв боковой ветки от ствола сосуда.

3. По клиническим проявлениям:

- свежие повреждения:

1. шок;

2. артериальный спазм;

3. межмышечная гематома;

4. ишемия;

5. гангрена конечности.

- осложненные повреждения:

1. пульсирующая гематома;

2. контрактура в суставах пораженной конечности;

3. венозная или артериальная недостаточность.

4. По степени повреждения окружающих тканей:

• изолированное поражение;

• сочетанное повреждение магистрального сосуда и окружающих тканей или внутренних органов.

Последствия повреждений магистральных сосудов:

1. травматическая артериальная аневризма;

2. травматическая артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ);

3. болезнь перевязанного сосуда;

4. ишемическая (фолькмановская) контрактура.

Свежие повреждения сосудов – это повреждения, которые диагностируют в первые трое суток после травмы.

Осложненные повреждения сосудов – повреждения, диагностируемые с конца 3-х суток в течение последующих 6 недель.

Жгут

1. По возможности следует избегать наложение жгута, так как он приводит к тотальной ишемии конечности;

2. Жгут является сильным шокогенным фактором и увеличивает опасность инфекционных осложнений;

3. Неправильно наложенный жгут приносит больше вреда, чем пользы;

4. Жгут необходимо накладывать как можно ближе к месту ранения сосуда на конечность, защищенной мягкой подкладкой;

5. Необходимо снимать его каждый час, производя в это время для остановки кровотечения пальцевое прижатие артерии;

Жгут должен быть наложен настолько туго, насколько этого достаточно для остановки кровотечения. (Покровский, 2004 г.)

Классификация

Повреждения артерий делят на закрытые (целостность кожных покровов и окружающих мышц сохранена) и открытые (целостность кожных покровов и окружающих мышц нарушена), проникающие (со вскрытием просвета сосуда) и непроникающие. Проникающее повреждение артерии может быть в виде разрыва (полного пересечения), бокового и сквозного ранения. Его непременный компонент - продолжающееся (или остановившееся) внутреннее или наружное кровотечение. Непроникающие ранения - это чаще всего контузии сосудистой стенки с последующим тромбозом поврежденного участка.

Клиническая симптоматика

Повреждения артерий проявляются местными и общими признаками наружного или внутреннего кровотечения. К местным относятся выделение алой крови из раны, формирование гематомы. К общим – головокружение, общая слабость, потоотделение, тахикардия, артериальная гипотония. Повреждение магистральных артерий всегда приводит к развитию ишемии кровоснабжаемых ею тканей. Различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную (абсолютную) ишемию. При абсолютной ишемии решающее значение имеют сроки ее возникновения, в связи, с чем их необходимо фиксировать при оформлении медицинской документации.

Острое проникающее ранение артерии сопровождается наружным кровотечением, и его диагностика обычно не представляет существенных трудностей. При закрытом непроникающем повреждении артерии (чаще всего конечностей) наиболее типичен синдром острой артериальной ишемии различной степени. Диагноз основывается на травме в анамнезе, исчезновении периферической пульсации и острой ишемии конечности. Уточнить локализацию повреждения можно путем ангиосканирования. При закрытом проникающем повреждении в клиническом течении на первый план чаще всего выходит синдром напряженной гематомы. Последняя сдавливает сосудисто-нервный пучок, вследствие чего появляются иррадиирующие в дистальные отделы конечности боли; к ним нередко присоединяется венозный отек конечности. В диагностике этой травмы наибольшее значение имеет своевременное выявление пульсирующей гематомы методом осмотра и пальпации поврежденной области, в неясных случаях – при ангиосканировании.

Методы диагностики

Основные методы: сонография, ультразвуковое ангиосканирование, ангиография.

Артериография может быть выполнена как до, так и во время операции ревизии поврежденной области, и позволяет установить наличие повреждения артерии, его локализацию и характер (проникающее - по симптому экстравазации контрастного вещества, непроникающее - по симптому обрыва контрастирования), определить состояние периферического русла, сочетание поражения артерии и вены при одновременном их контрастировании, локализацию инородных тел и костных отломков по отношению к артерии.

Лечение. Лечебная тактика предполагает выполнение как можно более раннего хирургического вмешательства, которое при травме артериального ствола может носить характер экстренного вынужденного (выполняемого сразу после поступления пострадавшего), экстренного отсроченного (в течение ближайших часов после поступления).

На догоспитальном этапе важно выбрать оптимальный вариант временной остановки артериального кровотечения. Описаны следующие методы временной остановки кровотечения:

1) давящая повязка;

2) тампонада раны;

3) пальцевое прижатие артерии;

4) максимальное сгибание конечности в суставе;

5) наложение жгута;

6) наложение зажима;

7) шунтирование поврежденной артерии силиконовой трубкой.

Предпочтение следует отдавать методам, максимально щадящим коллатеральное кровообращение и окружающие ткани. В частности, тампонаде раны и наложению зажима. Особую осторожность следует проявлять при наложении жгута, так как метод, несмотря на свою эффективность, способен приводить к драматическим последствиям. При наложении жгута необходимо выполнять следующие правила:

• Жгут накладывают выше места артериального кровотечения;

• Критерий эффективности наложения жгута – полная остановка кровотечения;

• Время наложения жгута указывают в записке, которую помещают под жгут;

• Жгут накладывают на 1 час летом и на 30 минут зимой.

Наружное кровотечение в условиях хирургического стационара останавливают путем ревизии раны и пережатия в ней кровоточащего сосуда атравматическими зажимами или достаточно широкими турникетами в случаях повреждения артерий конечностей. Важным звеном является восполнение кровопотери, которое вначале проводят кровезаменителями; переливание цельной крови и ее компонентов желательно начать после полной остановки кровотечения.

Очередная задача при травме магистральной артерии - спасение конечности или органа. Нередко у пострадавших с массивной кровопотерей грозные симптомы абсолютной ишемии исчезают сразу после восполнения объема циркулирующей крови и стабилизации центральной гемодинамики. Улучшению кровоснабжения способствует и спазмолитическая терапия (новокаин, папаверин, компламин, никотиновая кислота), которую начинают лишь после стойкой нормализации АД. Большую роль играют препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин), а в случае травматических тромбозов - антикоагулянты. В комплексе лечебных мероприятий по спасению конечности значительное место отводится хирургическому вмешательству,

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ТЭО) ПРИ ТП

Среди клинических проявлений ТП, оказывающих существенное влияние на качество жизни, прогноз и летальность, важное место занимают ТЭО (прежде всего ишемические эмболические инфаркты мозга, реже — в почках, селезенке, мезентериальных сосудах, сосудах конечностей и значительно реже — в легких и сердце).

Сегодня однозначно констатируется высокий риск ТЭО у больных с различными клиническими формами ТП, частота которых близка к таковой при ФП. В различных сообщениях распространенность ТЭО при ТП варьирует от 1,7 до 7 %. Факторы риска развития ТЭО и лечебные подходы к их профилактике одинаковы для ТП и ФП. Причем риск развития ТЭО не зависит от формы аритмии (пароксизмальная, персистирующая или перманентная).

По мнению авторов этих рекомедаций, показано дополнительное назначение клопидогреля к аспирину (т.е. комбинация этих препаратов) для снижения ТЭО, включая ишемические инсульты, больным с ФП, для которых неприемлемо назначение варфарина по медицинским противопоказаниям или в связи с нежеланием больного принимать этот препарат.

С целью выявления лиц с высоким риском кровотечений, принимающих антитромботическую терапию для снижения частоты ТЭО при ФП и ТП, в Рекомендациях ESC 2012 г. по ведению больных с ФП предложена шкала HAS-BLED,

7. Варианты ситуационных задач

Задача №1.

В отделение сосудистой хирургии поступила больная Л., 68 лет, с жалобами на резкие боли в левой нижней конечности.

Заболела остро около 2 часов назад. Из анамнеза – три года назад перенесла инфаркт миокарда. Страдает сахарным диабетом второго типа около 5 лет.

При поступлении состояние больной тяжелое. Больная повышенного питания. Кожные покровы и слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. АД 180 и 100 мм рт. ст. Пульс 66 в минуту, аритмичный. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС – 89 в мин. Живот мягкий, безболезненный.

При осмотре левой нижней конечности: обращает внимание бледность и "мраморность" кожи нижней трети голени и стопы, температура резко снижена по сравнению с правой конечностью. Пульсация бедренной и подколенной артерий сохранена. Пульсация большеберцовой артерий и артерии тыла стопы - не определяется. Правая нижняя конечность без особенностей.

Общий анализ крови: Эр–3,8*10¹²/л, Нв–125 г/л, лейкоциты–6,8*10⁹/л, п/я-4%, с/я-66%, лимф.-25%, мон.-5%.

Глюкоза крови - 17,6 ммоль/л.

Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,16 г/л,

сахар-40 ммоль/л, ацетон не определяется.

ЭКГ: Мерцательная аритмия по нормосистолическому типу, гипертрофия левого желудочка.

Вопросы:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

Задача №2.

В отделение сосудистой хирургии поступил больной Х., 72 лет, с жалобами на резкие боли в правой нижней конечности.

Заболел около 3 часов назад. Из анамнеза – на протяжении 5 лет состоит на учете у кардиолога по поводу мерцательной аритмии, препараты принимает нерегулярно.

При поступлении состояние больного тяжелое. Больной беспокоен, мечется. Кожные покровы и слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. ЧД-24 в мин. АД 160 и 100 мм рт. ст. Пульс 77 в минуту, аритмичный. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС – 112 в мин. Живот мягкий, безболезненный.

При осмотре правой нижней конечности: обращает внимание бледность и "мраморность" кожи нижней трети голени и стопы, температура резко снижена по сравнению с правой конечностью. Пульсация бедренной и подколенной артерий сохранена. Пульсация большеберцовой артерий и артерии тыла стопы - не определяется. Левая нижняя конечность без особенностей.

Общий анализ крови: Эр–3,2*10¹²/л, Нв–118 г/л, лейкоциты–6,8*10⁹/л, п/я-6%, с/я-64%, лимф.-25%, мон.-5%.

Общий анализ мочи: без особенности.

ЭКГ: Мерцательная аритмия по тахисистолическому типу, гипертрофия левого желудочка.

Ангиограма: Обращает на себя внимание резкий обрыв контраста на уровне верхней трети правой большеберцовой артерии, коллатерали не определяются.

Вопросы:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

Задача № 3.

Больной Б., 34 лет, поступил в травматологическое отделение с диагнозом: закрытый перелом левой бедренной кости.

Травма произошла около 2 часов назад. Кроме симптомов, связанных с повреждением левой бедренной кости, больного беспокоит онемение и боль в левой стопе.

Объективно: левая стопа бледнее и прохладнее правой, активные движения и чувствительность в левой стопе отсутствуют. Пульс на правой нижней конечности сохранен на всех сегментах, на левой – отсутствует на стопе и в подколенной области, на бедре – хорошего наполнения. Пассивные движения в левой стопе в полном объеме. Определяется напряженная гематома от средней до нижней трети левого бедра.

Вопросы:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

8. Примеры тестовых заданий.

1.У больного 37-ми лет после автомобильной катастрофы имеется резкая боль и кровотечение в средней трети правого бедра. Объективно: рана на передней поверхности правого бедра с массивным кровотечением, патологическая подвижность на уровне средней трети бедра. С чего следует начать оказание помощи?

A Иммобилизовать конечность транспортной шиной

B Ввести обезболивающие препараты

C Наложить жгут

D Выполнить пальцевое прижатие бедренной артерии

E Выполнить венепункцию и начать внутривенную инфузию полиглюкина

2. Больному 20 лет, который зимой доставлен с кровотечением из плечевой артерии, на улице с целью временной остановки кровотечения был наложен жгут. Укажите максимальный срок экспозиции жгута:

A 15 минут

B 60 минут

C 30 минут

D 120 минут

E 180 минут

3. У мальчика 10 лет резаная рана передней поверхности предплечья. Из раны вытекает тонкая струйка темной крови. Какой метод временной остановки кровотечения следует применить?

A Наложить давящую повязку

B Пальцевое прижатие плечевой артерии

C Наложить жгут выше раны

D Наложить жгут ниже раны

E Использовать метод переразгибания конечности

4. Больная М., 32 лет, в автомобильной катастрофе получила колотую рану средней трети правого бедра с массивным кровотечением из раны. Проведите надежную временную остановку кровотечения.

A Наложить на кровоточащую рану давящую повязку.

B Наложить импровизированный жгут на верхнюю треть бедра.

C Провести тугую тампонаду раны

D Наложить жгут Эсмарха выше раны и указать время наложения.

E Прижать пальцами бедренную артерію

5. В травмпункт обратился пациент с резаной раной по ладонной поверхности нижней трети предплечья с локтевой стороны. После снятия повязки - выраженное артериальное кровотечение. Повреждение какой из перечисленных артерий может вызвать это кровотечение?

A Локтевой

B Лучевой

C Межкостной

D Нижней локтевой коллатеральной

E Возвратной локтевой

Варианты правильных ответов:

Задача №1.

1. Острая ишемия левой нижней конечности.

2. Ультразвуковая доплерография, ангиография.

3. Дифференцировать тромбоз, эмболию и спазм сосудов нижних конечностей.

4. Диагноз основной: острая ишемия левой нижней конечности, эмболия на уровне дистального отдела подколенной артерии.

Сопутствующий: Сахарный диабет, II тип, тяжелая форма, субкомпенсированный. ГБ II.

5. Оперативное лечение в ургентном порядке – эмболэктомия. Комплексное консервативное лечение, включающее в себя коррекцию гликемии, средства, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, антикоагулянты, гипотензивные препараты.

Задача №2.

1. Острая ишемия правой нижней конечности.

2. Ультразвуковая доплерография.

3. Дифференцировать тромбоз, эмболию и спазм сосудов нижних конечностей.

4. Диагноз основной: Острая ишемия правой нижней конечности, эмболия на уровне верхней трети правой большеберцовой артерии на фоне ИБС, мерцательной аритмии тахисистолической формы.

5. Оперативное лечение в ургентном порядке – эмболэктомия. Комплексное консервативное лечение, включающее в себя средства, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, антикоагулянты, кордарон, б-блокаторы.

Задача №3.

1. Травматическое повреждение бедренной артерии.

2. Ультразвуковая доплерография, ангиография.

3. Дифференцировать с тромбозом бедренной артерии вследствие ушиба сосуда, сдавление бедренной артирии гематомой.

4. Диагноз основной: Закрытый перелом левой бедренной кости, осложненный травматическим повреждением бедренной артерии.

5. Оперативное лечение в ургентном порядке – восстановление целостности бедренной артерии.

Тестовые задания: 1- D; 2- B; 3- A; 4- D; 5- А.

9. Источники учебной информации.

Базовая литература.

1. Хирургические болезни /Под ред. М.И. Кузина.- М.: Медицина, 2005.-784с.

2. Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2007.- 628 с.

3. Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах. Под редакцией профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4. «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5. Хирургические болезни: Учебник /Под ред. проф. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6. Госпитальная хирургия. / Под ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенко и др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7. Клиническая хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Кнышова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

Дополнительная литература:

1. Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1. / Под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. – «ГЭОТАР-медиа», 2008. – 864 с.

2. Клиническая хирургия /под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. - Пер. с англ. М.: Практика, 1998. - 716 с.

3. Хірургія: підручник /за ред. Ковальчука А.Я. -Тернопіль:ТДМУ, 2010. - 1056 с.

4. Хирургия: пер. з англ. / Под ред. д-ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д-ра мед. наук В.С. Савельева. - М.: ГЗОТАР Медицина, 1998. - 1074 с.

5. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. - M.: Наука, 2000. - 383 с.

6. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии.– 2-е изд., пер. и доп.: в 2 т./ под ред. Л. А. Бокерия. – М. : Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001. – 400 с.

7. Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей.- М.: Медицина, 1986, - 302 с.

14