5.3 Как данные мониторирования используются при подборе лекарственной терапии?

При современных подходах к лечению гипертонической болезни требуется подбирать лекарственные средства, способные обеспечить поддержание адекватного уровня артериального давления на протяжении 24 часов. При этом важность мониторирования артериального давления как метода оценки качества антигипертензивной терапии трудно переоценить.

Проведение мониторирования артериального давления человеку, получающему медикаментозное лечение, дает возможность оценить адекватность терапии с учетом следующих критериев:  нормализация среднесуточных значений артериального давления; и нормализация показателей вариабельности артериального давления  уменьшение показателей нагрузки давлением адекватный контроль артериального давления в ранние утренние часы;

■ недопустимость существенного нарастания гипотензивной нагрузки и появления длительных эпизодов гипотензии, опасность которых при передозировке препаратов особенно велика на пике действия препаратов, а также в ночные и ранние утренние часы.

5.4 Какие тонометры применяются для мониторирования артериального давления?

Для мониторирования применяются специальные тонометры (мониторы), которые сохраняют в памяти данные большого количества измерений (более 100) артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также их дату и время. После проведения процедуры мониторирования тонометр передает собранные данные в персональный компьютер, который обрабатывает их специальной программой, входящей в комплект монитора.

Японская компания Эй эндДи — ведущий мировой производитель мониторов артериального давления. Среди разработок этой компании есть и сложные тонометры суточного мониторирования артериального давления, работающие полностью в автоматическом режиме (модель ТМ-2421, ТМ-2430), и недорогие персональные мониторы, которыми можно пользоваться самостоятельно (UA-767РС).

Для эффективного контроля уровня артериального давления и подбора наиболее оптимального медикаментозного лечения пользуйтесь современными мониторами фирмы Эй эндДи.

1 5.5 Примеры использования мониторирования артериального давления 1 Пример 1.

    Больная С., 38 лет, на протяжении последних 6 лет неоднократно обращалась к терапевту с жалобами j на головокружения при переутомлении и на дискомфорт в области сердца, возникавший в стрессовых ситуациях. Объективные данные были без изменений. Судя по записям в амбулаторной карте, артериальное давление на приеме у врача, как правило, было повышено до 150—160/85—95 мм рт. ст.,  в связи с чем пациентке назначалось лечение атенололом, эналаприлом, от регулярного приема которых она воздерживалась, так как эти препараты вызывали у нее ухудшение самочувствия. Мониторирование артериального давления было предпринято с тем, чтобы выяснить истинный уровень давления и подобрать адекватную медикаментозную терапию.

В ходе мониторирования средний уровень артериального давления в дневные часы составил  ^{118/67 ммрт. ст. На фоне нормальных средних значений артериального давления в дневные  часы отмечены кратковременные эпизоды его повышения (максимально — до 162/101 мм  рт. ст.), возникавшие, очевидно, в стрессовых ситуациях (судя по дневнику самонаблюдения} вo время производственного совещания).

^{Таким образом, у пациентки на фоне практически нормальных средних дневных значений артериального давления отмечены кратковременные эпизоды его повышения до уровня «мягкой» артериальной гипертензии в дневные часы. Зафиксированные ранее случаи повышения артериального давления на врачебном приеме были расценены как «эффект белого халата». Больной  были рекомендованы немедикаментозные методы коррекции артериального давления, лекарственная терапия не назначалась.}

 ^{Пример 2.}

 ^{Больная В., 63 лет, страдает умеренной артериальной гипертензией более 20 лет. Наблюдается в j диспансерной группе кардиолога. В течение последних 2-х лет постоянно принимает эналаприл (10 | мг утром), при чрезмерном повышении давления дополнительно пользуется нифедипином (10 мг под  язык). Регулярно контролирует артериальное давление при помощи автоматического измерителя.}

^{По данным самоконтроля, артериальное давление в течение дня колеблется в пределах 130/80— 160/90 мм рт. ст. Жалуется на сохраняющиеся головные боли (главным образом в утренние часы), одышку при ходьбе в умеренном темпе, реже - на дискомфорт в области сердца, не связанный с физической нагрузкой.}

^{При мониторировании артериального давления, предпринятом для того, чтобы оценить адекватность проводимой антигипертензивной терапии, среднесуточные значения артериального давления составили 156/74 мм рт. ст. при ЧСС 68 сокр./мин. При этом в период бодрствования эти параметры равнялись 152/72 мм рт. ст, ЧСС 73 сокр./мин., а во время ночного сна- 161/75мм рт. ст. ЧСС 61 сокр./мин. Таким образом, на фоне проводимой терапии у больной сохранялась устойчивая, преимущественно «мягкого» уровня систолическая артериальная гипертензия (индекс гипертензивной нагрузки  no проценту превышения систолического артериального давления составил 81 % для дневных  и 100% для ночных часов). У больной наблюдалось искажение суточного биоритма по типу = 1Д§ S& «night peaker», то есть превышение ночных значений давления над дневными: для систолического — на 5%, для диастолического — на 4%.  Проводимая медикаментозная терапия была расценена как недостаточная. Больной было  рекомендовано ввести дополнительную вечернюю дозу эналаприла (10 мг), дополнить терапию  диуретиком (гипотиазидом в дозе 25 мг в сутки); таким образом, она стала получать энап HL по 1 таб. 2 раза в день. По данным самоконтроля артериального давления, проводившегося пациенткой в течение последующих 3 месяцев, уровень артериального давления снизился до 120/70-140/90 мм рт. ст., утреннее давление, как правило, не превышало 135/80 ммрт. ст.}

^{ПРИЛОЖЕНИЕ}

^{НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ ПРИ ИЗМЕРЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИХ УСТРАНЕНИЮ}

^{На точность измерения артериального давления может оказывать влияние множество различных факторов. Основные источники ошибок можно условно разделить на следующие группы: 1) Методические ошибки}

^{Эти ошибки не зависят от типа и модели тонометра, применяемого для измерения артериального давления.}

^{Наиболее распространенные причины ошибок}

Причины	Ошибки	Рекомендации
Рука находится ниже уровня сердца	Результат измерения завышается	Измените положение так, чтобы середина плеча находилась на уровне сердца
Рука находится выше уровня сердца	Результат измерения занижается	Измените положение так, чтобы середина плеча находилась на уровне сердца
Нет опоры для спины	Результат измерения завышается	Измените положение, добавив опору для спины
Аритмия	Результаты измерений постоянно меняются	Сделайте несколько измерений и вычислите среднее значение
Манжета надета слишком туго	Результат измерения завышается	Наденьте манжету плотно, но не туго
Манжета надета поверх одежды	Большая погрешность измерения	Снимите одежду или поднимите (не закатывая) рукав