Подтема 2: Атопический дерматит

Актуальность проблемы атопического дерматита в современной меди­цине связана с распространенностью заболевания среди детей, подростков и взрослых. По данным разных авторов заболеванием страда­ют от 5 до 20% населения. Более точных данных по истинной заболеваемости получить невозможно, из-за существующих путаницы в терминологии и первичной регистрации больных различными специалистами (педиатрами, дерматологами, аллергологами, иммунологами).

Атопический дерматит - хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к ато­пии, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений; характеризуется экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного Ig Е и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям.

Атопический дерматит - мультифакториальное заболевание с ано­мальной направленностью иммунного ответа, чаще на генетическом уров­не, известном как «атопический синдром», характеризуется:

• Семейным характером болезни

• Аномальным JgE-ответом на атопены (аллергены)

• Стадийностью в клиническом течении дерматоза

Формирование патологии кожи при атопическом дерматите - мультифакторный этиологический и многокомпонентный патогенетический и патофизиологический процесс, затрагивающий различные регуляторные системы и органы больного.

Наследственная предрасположенность оказывает существенное влия­ние на прогноз. Так, по наблюдениям Bjorksten, если оба родителя имеют атопический дерматит, то риск развития болезни у любого ребенка состав­ляет 70%, при болезни только одного родителя риск снижается до 30%. Данные Zarsen указывают, что совпадение атопического дерматита у гомозиготных близнецов составляет 80%, у гетерозиготных - 20%.

Патогенез заболевания (современные представления)

В настоящее время специфические и основные звенья патогенеза связывают с генетически обусловленной дис­функцией иммунной системы и прежде всего клеточной сис­темы иммунитета кожи (главным образом Т-хелперов и антигенпредставляющих клеток). Этой дисфункцией объясняют две важные клинические черты: гиперчувствительность кожи к ряду антигенных стимулов (особенно к атопенам), а так же сни­жение резистентности кожного барьера к патогенной и услов­но-патогенной резистентной флоре, с развитием частых рецидивов вторичных пиодермитов, осложняю­щих высыпания НД.

Происходит транзиторное снижение содер­жания IgA, повышенный уровень IgE (у 50 - 80% больных), наличие специфических IgE к пищевым, грибковым, пыльце­вым, бытовым и клещевым аллергенам; происходит снижение активности естественных киллеров и др.

На основании этого, выделяют иммунные и неиммунные, аллергические и псевдоаллергические варианты нейродермита. Во многих диагностических схемах повыше­ние уровня IgE относят к важным критериям диагностики нейродермита. Значительное количество молекул IgE об­наруживается на мембранах клеток Лангерганса (специализированных высококомпетентных антигенпредставляющих клеток), на которых имеются высокочувствительные (FcEeRI) и низкочувстви­тельные (FcEeRlI) IgE-связывающие структуры. Эти рецепторы связывают экзогенные аллергены, комплексировавшиеся с IgE. Образующийся комплекс IgE - рецептор - атопен значи­тельно облегчает дальнейшее взаимодействие антигена с Т-лимфоцитами. Поэтому экспрессия высокочувствительных рецепторов (FcEeRI) на антигенпредставляющих клетках у лиц с генетически детерминированной склонностью к преоблада­нию высокочувствительных FcEeRI обеспечивает более ак­тивную презентацию Т-лимфоцитам даже минимального ко­личества антигена.

При атопическом дерматите инициация иммунного ответа протекает на фо­не измененной дифференцировки Т-хелперов. Антигенные воздействия и повреждения выявляют нарушенный профиль цитокиновой продукции. У больных НД находят снижение продукции γ-интерферона, повышенную продукцию ИЛ-4.

Атопеннаправленные иммунные реакции прежде всего осуществляются Т-хелперами второго типа. Так, при воздействии антигена до­машних клещей in vitro лимфоциты от больных НД продуци­руют ИЛ-4, тогда как лимфоциты здоровых доноров - γ-интерферон. В то же время, многие другие аллергенные белки не вызывают у больных НД атопеннаправленных реакций (в ответ на антигены кандида и столбня­ка лимфоциты пациентов с атопией in vitro продуцируют у-интерферон, т. е. цитокины хелперов первого типа).

Важную роль в неадекватных иммунных реакциях играют нейропептиды и лейкотриены, тучные клетки, эозинофилы, базофилы, кератиноциты, нарушения кожного барьера. В очагах хронического поражения кожи у больных с атопией, количество тучных клеток существенно увеличено и еще больше повышается при экспозиции к атопенам. Тучные клетки (выделяющие при дегрануляции важные для аллерги­ческого воспаления вещества - серотонин, ПГЕ2 гистамин) стимулируются не только ИЛ-4, но и нейропептидами, и при этом прослеживается возможность психического влия­ния на манифестацию НД. Эозинофилы (сти­мулированное цитокинами Т-хелперов второго и первого по­рядка) выделяют токсические протеины (эозинофильный катионный протеин), что может усиливать воспалительный процесс и модулировать иммунный ответ.

Вместе с тем, имеются данные о роли факторов окружающей среды в формировании атопического дерматита.

Выделяют 3 группы факторов риска:

1. Перинатальные факторы: внутриутробная гипоксия, перинатальные инфекции, патология периода родов. Последствиями действия этих факторов у ребенка являются:

• Снижение и извращение иммунного ответа

• Гипоталамические и вертебральные диффузии с микроциркулярными нарушениями в органах и коже

• Повышение концентрации биологически активных веществ (БАВ) - опиоидов, нейропептидов

Встреча ребенка с экзогенными факторами (пищевыми, ингаляцион­ными, бактериальными, паразитарными), особенно в чрезмерных количе­ствах вызывает запуск аллергических, иммунопатологических реакций с клиническими проявлениями на коже и слизистых.

2. Постнатальные и факторы раннего детства, приводящие к первой манифестации и обуславливающие фазу нейродермита:

• Нарушение процессов пищеварения и всасывания за счет транзиторной ферментной недостаточности, дискинезии билиарного и кишечного тракта, синдрома мальабсорбции, паразитоза (лямблиоза, энтеробиоза, описторхоза, бластоцитоза)

• Развитие аутоаллергических процессов (за счет повреждений слизистой пищеварительного тракта и кожи)

• Вегетососудистые нарушения с микроциркуляторными расстрой­ствами

Клинические проявления в коже - острое воспаление (гиперемия, отек, экссудация).

3. Факторы, обеспечивающие хроническое течение атопического дерматита:

• Дисфункция органов и систем детоксикации и защиты (органы пи­щеварения, печени, почек, кожи)

• Нейродистрофические и микроциркуляторные расстройства во внутренних органах и коже

• Нарушение гемостаза

• Психосоматические расстройства

• Инфекционно-аллергическое воспаление кожи

Клинические проявления этого периода - нейрососудистые, трофиче­ские нарушения (инфильтрация, лихенификация).

Таким образом, поражение кожи при атопическом дерматите - особый маркер нейродермических, иммунопатологических и микроциркуляторных нарушений, вызываемых декомпенсацией и дерегуляцией систем организма, особенно иммунной, нервной, пищеварительной и гомеостаза.

Классификации атопического дерматита

По стадиям развития

• Начальная стадия

• Стадия выраженных изменений (период обостре­ния):

  • острая фаза;

  • хроническая фаза

• Стадия ремиссии:

  • неполная (подострый пери­од);

  • полная

• Клиническое вы­здоровление