Застосування безрамної нейронавігації

Застосування стереолітографічного моделювання неможливо в гострому періоді черепно-мозкової травми, коли виготовлення та встановлення імпланта необхідно проводити в перші години надходження потерпілого в клініку при первинній хірургічній обробці вдавленого перелому.

Методика полягає в передопераційному віртуальному пошаровому побудові відсутніх фрагментів кісткових структур на аксіальних зрізах. Відповідність побудованих ділянок нормальним анатомічним формам може бути досягнуто за рахунок відображення відносно сагітальної площини непошкоджених кісткових структур на протилежну сторону. У результаті створюється віртуальна модель імпланта, форма і локалізація якого відповідають втраченим кістковим структурам. Далі, інтраопераційно, під час основного етапу краніопластики з полімерної пластмаси на основі метилметакрилату або титанової сітки виготовляється імплант за формою втрачених кісткових структур. На всіх етапах форма «реального» імпланта контролюється і зіставляється з «віртуальної» моделлю. Контроль форми роблять за допомогою поінтерів навігаційної установки таким чином, щоб кожна точка поверхні «реальної» пластини збігалася з аналогічною точкою «віртуальної» моделі. Використання нейронавігації для краніопластики при обширних дефектах має ряд переваг. Можливе виконання первинної краніопластики при обробці вдавлених переломів, так як для створення віртуальної моделі імпланту потрібно не більше 20-30 хв, немає необхідності в спеціальній стереолітографічній лабораторії. Використання даної методики в нейрохірургічних клініках, вже укомплектованих нейронавігаційними установками, практично не вимагає додаткових фінансових витрат на отримання імпланта заданої форми.

Основні принципи хірургічного лікування

Основними показаннями до проведення краніопластики є наявність дефекту черепа і його розміри. Не існує обмежень в оцінці межі розміру дефекту, при якій показано оперативне лікування. У кожному конкретному випадку повинні враховуватися локалізація дефекту, косметичні аспекти, психологічний стан пацієнта, його реакція на дефект, наявність і характер супутніх неврологічних порушень. По термінах проведення операції розрізняють первинну, первинно-відстрочену (до 7 днів після травми), ранню (до 2 міс.) і пізню (більше 2 міс.) краніопластики. Найбільш доцільно проведення первинної краніопластики одномоментно з хірургічною операцією з приводу черепно-мозкової травми, обробкою вдавленого перелому. У випадках, коли неможливо провести первинну краніопластику, проводять первинно-відстрочену або пізню краніопластики. Протипоказаннями до їх виконання є виражені ликвородинамічне порушення, гнійно-септичні ускладнення. Основним завданням при краніопластики є відновлення цілісності і форми черепа. Одночасно з безпосередньо краніопластики необхідно вирішувати питання пластики шкірних покривів, твердої мозкової оболонки (ТМО). Завдання реконструкції шкірних покривів може бути вирішена шляхом простого висічення рубцевої тканини, переміщення та ротації шкірних клаптів, а при великих рубцевих поверхнях потрібно попереднє нарощування шкірних покривів шляхом підшкірної імплантації еспандерів. Форма і розміри еспандерів підбираються індивідуально, виходячи з розмірів та форми рубця. У результаті тривалого (до 3 міс.) Фракційного введення в порожнину рідини відбувається розтягування і нарощування шкіри над еспандером. Видалення еспандера поєднується з одночасним видаленням рубців і пластикою шкірних покривів шляхом переміщення та ротації. Шкірний розріз, як правило, виконується по післяопераційному рубцю. У разі наявності грубих рубцевих змін шкіри виконують висічення рубця. У ряді випадків при атиповому розташуванні первісного шкірного розрізу або невідповідності шкірного розрізу розмірами кісткового дефекту необхідне виконання нових або додаткових розрізів, що дозволяють отримати адекватний доступ до всіх ділянок кісткового краю. Необхідно пам'ятати, що додаткові розрізи не повинні утворювати довгі вузькі шкірні клапті, з якими пов'язаний високий ризик післяопераційних некрозів внаслідок недостатнього кровопостачання. Часто дефекти кісток черепа поєднуються з дефектами ТМО, наявністю оболонково-мозкових рубців. У таких випадках потрібна пластична реконструкція дефекту ТМО з використанням ауто-, алло-і ксенотрансплантатів.... Основним джерелом аутотрансплантатів є переміщені надкостні і апоневротичні клапті. Найбільш переважно для пластики ТМО використовують ксенотрансплантати, до яких відносяться різні синтетичні мембрани. Вони рідко викликають місцеву реакцію тканин, не утворюють оболонково-мозкових рубців. Основний хірургічний етап з усунення дефекту черепа роблять за загальноприйнятою методикою. Попередньо максимально січуть оболонково-мозковий рубець без травматизації підлягає мозкової тканини, розсікають його зрощення з краями кісткового дефекту. При використанні ауто-, аллотрансплантатов, а також у разі застосування композицій на основі гідроксиапатиту краї дефекту обов'язково оголюють, звільняють від рубцевої тканини, для того щоб надалі забезпечити гарне зрощення імпланта з кістками черепа. При великих розмірах кісткового дефекту потрібно фіксація ТМО до імпланту в декількох точках для зниження ризику утворення епідуральних гематом. У ході інтраопераційного моделювання імпланта необхідно прагнути до максимально точного відтворення втраченої кісткової тканини. У сформованого імплантату мають бути відсутні виступаючі гострі грані, краї. При установці на місці дефекту він повинен знаходитися урівень з прилеглими кістками черепа. З метою профілактики скупчення рідини і гематом в епідуральному просторі в імпланти доцільно робити отвори, через які підшивається ТМО. Необхідно пам'ятати, що при дефектах скроневої локалізації відбувається поступова атрофія скроневої м'язи, тому навіть при повній ідентичності імпланта втраченої скроневої кістки в післяопераційному періоді може бути косметичний дефект внаслідок дефіциту м'яких тканин над імплантом. Дане завдання вирішується за рахунок контурної пластики м'яких тканин кістковим імплантом. В області атрофованих скроневих м'язів імплант потрібно зробити більш товстим і виступаючим над поверхнею зводу черепа, зберігши плавний перехід (без сходинки) між імплантом і кісткою пацієнта. Це ж зауваження в меншій мірі відноситься до інших областей черепа, коли тривала відсутність підлягає кістки або безпосередньо первинне ушкодження призводить до витончення м'яких тканин. Підготовлені імпланти встановлюються і фіксуються до країв кісткового дефекту. Перевагу слід віддавати металевим швам, титановим міні-пластинам. Неприпустимим є відсутність фіксації, в тому числі у вигляді простого ушивання м'яких тканин над імплантом. Останнє не забезпечує необхідної фіксації, і її відсутність є достовірним чинником розвитку зміщення трансплантата. Таким чином, сучасний арсенал матеріалів і методів для виконання краніопластики дозволяє виконувати закриття дефектів кісток черепа практично будь-яких розмірів і форм, досягаючи в післяопераційному періоді відмінних функціональних і косметичних результатів.