4.Лікування.
Зволожений кисень
Знеболеня
Пункція або дренаж плевральної порожнини.
5. При значному пошкодженні легеневої тканини, неможливості розправити легеню за допомогою аспірації або дренування, а також при внутрішньоплеврально кровотечі проводять торакотомию, ревізію або обробку тканини легені (бронха), її герметизацію. Іноді необхідна резекція ушкодженої частини легені.
Задача №10
1. ТЕЛА, масивна
2.У розвитку даного патологічного процесу основну роль відіграє тріада Вірхова, згідно з якою відбувається сповільнення кровотоку, ураження ендотелію судин і підвищення згортання крові.Ця хвора перебуває в найближчому післяопераційному періоді і знаходиться на постільному режимі.
3.Дiагностика: фiзикальнi методи обстеження, дослiдженнязгортальної системи кровi, ЕКГ, оглядова рентгенографiяорганiв грудної клітки, вимiрюванняартерiальногоi центрального венозного тиску, ангіопульмонографія, сцинтиграфiя, КТ
Діагностичні тести першої лінії – ЕКГ, рентгенографія органів грудної порожнини та аналіз газового складу крові – дозволяють оцінити вірогідність ТЕЛА та загальний стан пацієнта.
4. Є 2 варіанти: фібринолітична (альтеплаза) або хірургічна (емболектомія) терапія
5.У профілактиці ТЕЛА зберігають своє значення загальновідомі неспецифічні методи: еластичне бинтування, рання післяопераційна активізація пацієнтів, лікувальна гімнастика.
Профілактика тромбоемболії легеневої артерії повинна проводитися у двох напрямках:
1) попередження виникнення периферичних венозних тромбозів у післяопераційному періоді;
2 ) при вже сформованому венозному тромбозі необхідно проводити лікування для запобігання відриву тромботичних мас та їх закидання в легеневу артерію(імплантація кава-фільтра)
Задача 19.
1Діагноз.- Основне захв.:облітеруючий атеросклероз артрерій правої нижньої кінцівки , 2 а-б ступінь Ускладнення:Гострий артеріальний тромбоз правої нижньої кінцівки, 1б ступінь,,
2 Діагностична програма 1. Комп’ютерна томографія. 2. Ультразвукова Доплерографія судин. 3. Аортоартеріографія. 4. Коагулограма. 5. Біохімічний аналіз крові (холестерин, тригліцериди, ліпіди).
3. Класифікація за ступенем важкості (за Савельєвим):
За ступенем ішемії:
Іа – відчуття оніміння, похолодання кінцівки, парестезії.
Іб – до зазначених вище скарг приєднується больовий синдром.
ІІа – характеризується порушенням чутливості і рухової активності у вигляді парезів.
ІІб – в даній стадії крім парезів відмічаються паралічі.
ІІІа – некробіотичні зміни, що починаються, у вигляді субфасціального набряку.
ІІІб – поєднання субфасціального набряку та ішемічної контрактури..
4. Щиколотковий (кісточковий) індекс - це співвідношення систолічних тисків на a. tibialis posterior та a. brachialis В нормі КІ має бути не менше 1. Зниження КІ менше 1 вказує на порушення гемоди'наміки як результат оклюзійно-стенотичного ураження артерій нижніх кінціво
5. Оперативне лікування тромбектомія + реконструктивна операція
Консервативне лікування:
1) гепаринотерапия з перших годин надходження з розрахунку 30000-40000 од. на добу через кожні 4 години під контролем коагулограми,
2) Реополіглюкін 400800 мл. в / в крапельно,
3) трентал по 5.0 мл. х 2 рази в / в,
4) аспірин по 100 мг. на добу через 2 дні, 5
) препарати нікотинової кислоти в / в і в таблетках (нікошпан, ксантинол нікотіонат, галідор
Задача №16
1. Закрита травма грудної клітки, гемоторакс
2.За даними рентгену можемо встановити гемоторакс середнього ступеня (об’єм крові до 1000мл, рівень рідини досягає кута лопатки). Торакоскопія дозволить остаточно інтерпретувати ступінь ушкодження
3. 1) ранні (пневмоторакс, гемоторакс, підшкірна, медіастинальна емфіземи, флотуючі переломи ребер, травматичний шок, асфіксія); 2) пізні (посттравматична пневмонія, посттравматичний плеврит, нагнійні захворювання легень та плеври)
4. Кров, отриману в шприці виливають у пробірку або лоток, якщо кров згортається, то це ознака триваючої кровотечі, якщо немає – кровотеча зупинилася.
5.Дренування плевральної порожнини. Спостерігаємо за пробою Рувілуа-Грегуара, якщо кровотеча триває, то робимо торакотомію.
Задача №21
1. ТІА, емболія загальної сонної артерії на рівні біфуркації
2. Емболія загальної сонної артерії на рівні біфуркації, стінки артерії не змінені, за даними КТ – ознак ішемічного інсульту не виявлено
3.Емболектомія - хірургічне видалення ембола для усунення закупорки артерії. Він може видалятися за допомогою спеціального катетера, що має вид балончика;
4.ТІА - це гостро розвинутий осередковий неврологічний дефіцит або порушення зору, імовірно ішемічної природи (співвідношуваний з басейном певної артерії), які повністю регресують за 24 години. Часовий інтервал вибраний для простоти, оскільки 2/3 усіх ТІА тривають не більше години.
5.Каротиднаендартеректомія - це оперативне втручання з метою видалення внутрішньої стінки сонної артерії, ураженою атеросклеротичною бляшкою при звуженні й руйнуванні артерії. Результатом втручання є відновлення порушеного кровообігу у сонній артерії.Основними показами до є стеноз сонної артерії, що перевищує 50% просвіту судини у разі перенесеного інсульту, ТІА в басейні ураженої артерії, або 60% при асимптомному (безінсультному) перебігу.
17.
1)Феохромоцитома: лівої надниркової залози. Гіпертонічний криз або Артеріальна гіпертензія
2)Гіпертонічна хвороба – кризи перебігають з менш вираженою симптоматикою, в крові і сечі норм вміст катехоламінів, а в сечі – і їх метаболітів.
Вазоренальна гіпертензія – при ангіографії стеноз ниркових артерій
Токсичний зоб- наявність симптомів тиреотоксикозу (Грефе), збільшення систолічного тиску при норм чи зниженому діастолічному, відсутність гіпертонічних кризів, підвищення накопичення йоду тканиною ЩЗ.
Цукровий діабет – що супроводжується гіпертонією знаходять глікемію, глюкозурію, нормальну добову екскрецію катехоламінів і їх метаболітів
3) Аналіз сечі – рівень катехоламінв, екскреція вільного адреналіну і норадреналіну, метанефрину, ванілін мигдальної кислоти
Бак- рівень катехоламінів
Узд,кт/мрт наднирникі, орнагів заочеревинного простору, радіоізотоп-сканування, агіографічні дослідження наднирників
4) інфузія – фентоламін 5мл + лабеталол + нітрорпрусит Na в/в
Перорально – празозин
5)Хірургічне лікування – видалення пухлини (адреналектомія)
22.
1)Поодинокий гострий абсцес нижньої долі правої легені(прорив абсцесу) ,анемія
Рентген-на тлі інфільтрації легеневої тканини визначається кільцеподібної форми тінь із горизонтальним рівнем рідини.
Лабороторні – анемія, лейкоцитоз,паличко ядерний зсув вліво, збільшення ШОЕ
Клініка – характерна для прориву абсцесу- приступ кашлю з виділенням гнійного харкотиння, помірне підвищення температури
2)Стадії за Мітюком:
1 – некротичної пневмонії
2- розпаду і відторгнення некротичних мас
3- очищення і рубцювання
3)Дезінтоксикація – глюкоза
Антибіотикотерапія - кліндаміцин 150 мг
Відхаркувальні – ацетил цистеїн – 10%- 2мл в/м 3р.д
Санаційні бронхоскопії
4)Піопневмоторакс, легенева кровотеча, емпієма плеври, ДН,РДСС, септикопіємія, емфізема середостіння
5)Кровотечі, піопневмоторакс, емпієма плеври
Завдання 29:
1 . Облітеруючий ендартеріїт, периферична форма, повільно прогресуючий тип, гангренозна стадія (за Шабановим 1983) / ангіосклеротичний період, ІV стадія за Фонтеном-Покровським. Волога специфічна гангрена трьох пальців лівої стопи.
2. Облiтеруючий ендартеріїт - це захворювання судин нейрогуморального генезу, що розпочинається з ураження периферичного русла, головним чином артерій, і призводить до облітерації їх просвіту. В етіопатогенезі облітеруючого ендартеріїту значну роль відіграє вплив низьких температур, нікотинні інтоксикації, механічні травми та ін. Зміни в стінках судин призводять до автоімунних процесів, які значно посилюють проліферативні процеси інтими судин. Першими уражаються судини, які живлять артерії і спричиняють порушення інтракапілярного кровотоку з підвищеною проникністю стінок, що спричинює появу болю і реакцій симпатико-адреналової системи. Останнє викликає спазм регіонарних судин, сповільнення кровотоку, гіперкоагуляцію і в кінцевому результаті - некроз тканин.
3. А. В. Покровський запропонував 4 стадії хронічної ішемії кінцівки, поклавши в основу класифікації результуючий клінічний чинник ішемічного ураження - феномен "переміжної кульгавості".І стадія - біль у литкових м'язах з'являється тільки при великому навантаженні при ходьбі на відстань понад 1000 метрів; ІІа стадія - пацієнт без болю, звичайним темпом минає відстань більш ніж 200 метрів;ІІб стадія - у пацієнта виникає біль в ногах на відстані менш ніж 200 метрів;III стадія - біль в спокої або при ходьбі на відстань менш ніж 25 метрів;IV стадія - характерні виразково-некротичні зміни.
Виділяють 4 стадії ішемії нижніх кінцівок (за класифікацією R. Fontaine):
- Стадія початкових проявів оклюзії (мерзлякуватість, відчуття холоду, парестезії, блідість шкіри, підвищена пітливість). 2. - Недостатність кровообігу при фізичному навантаженні (головний симптом – переміжна кульгавість). 3. - Недостатність кровообігу в спокої.
4. - Виразково-некротичні зміни.
Захвоювання: |
Облітеруючий ендартеріїт |
Облітеруючий атеросклероз |
Вік |
25-45 років |
Старші 45 років |
Стать |
Чоловіча (90-98%) |
Чоловіча (70-80%) |
Основні етіологічні фактори |
Холод, травма, інтоксикації |
Спосіб життя і харчування |
Втомлюваність |
Рано з*являється і швидко прогресує |
Ранній і постійний симптом |
Змерзання |
Виражене |
Різко виражене |
Парестезії |
Оніміння, повзання мурашок |
Оніміння, корчі |
Переміжна кульгавість |
Поступово прогресує |
З*являється рано, прогресує |
Біль у спокої |
Посилюється вночі, зменшується при опусканні кінцівок |
Тупий, постійний, пом'якшується при застосуванні тепла |
Колір |
Блідість, мармуровість |
Різка блідість |
Трофічні зміни |
Гіперкератоз, деформація і порушення росту нігтів, прогресуюча атрофія м'язів |
Відсутні спочатку, слабо виражені при прогресуванні хвороби |
Пульсація периферичних артерій |
Відсутня на артеріях стоп |
Часто відсутня на підколінній істегновій артерії |
Некроз |
Глибокий, обмежений |
Поширений, глибокий |
Початок хвороби |
Поступовий(іноді швидкий) |
Поступовий, повільний |
Локалізація |
Нижні кінцівки, іноді органи або верхні кінцівки |
Нижні кінцівки |
Симетричність |
Часто симетричне |
Несиметричне |
Специфічні с-ми |
С-ми плантарної ішемії Оппеля і Самюельса. С-м Панченко |
С-м Глінчикова ( шум на стегновій артерії) |
Осцилографія |
Підвищення сер.АТ, пониження осцилометричного індексу в перифер. в-лі кінцівок, деформація кривої |
Наявність «плато», часто відсутність осцилометричного індексу на стегні і гомілці |
Патологічна анатомія |
Гіпертрофічні зміни стінокпереважно дрібних судин звторинним приєднаннямтромбозу |
Звуження абообтураціяпросвіту крупних артерійвнаслідок розвиткуатеросклеротичних бляшок |
5. Лікувальна тактика: ампутація лівої нижньої кінцівки на рівні нижньої третини стегна трьохклаптевим фасціопластичним способом.
Подальше лікування: Антибіотикотерапія (Емсеф 1000 мг 2 р/д в/вс) + лікувально-охоронний режим + покращення метаболізму (солкосерил) + анальгезія (кетанов 3% 1-2 мл .1-2 р/д ао промедол 1% 2 мл. 1-2 р/д ввс) + вітамінотерапія + гормонотерапія (преднізолон 5 мг внутр.. 4-6 табл/д 2/3 до 12:00 і 1/3 до 17:00 з поступовим зменшенням дози до 5-10 мг/д) + спазмолітини ( но-шпа, папаверин) + антикоагулянти (гепарин, фраксипарин) + широко використовується Новокаїн 0.5-1-2% р-н 10-20 мл. + морфін 1%1 мл. в/вс повільно.
31
1)Підшкірна емфізема.
Ранні ускладнення – пневмоторакс,гемоторакс, підшкірна, медіастенальна емфіземи, флотуючі переломи ребер, травматичний шок, асфіксія.
2)Медіастенальна емфізема- при пальпації наявність підшкірної крепітації, межі серця не вдається визначити, тони приглушені. При рентгені – чіткий контур медіастенальної плеври
Пневмоторакс – рентген- спадання легень, наявність в плевральній порожнині. Аускультація – ослаблене або відсутнє дихання. Обовязково має бути ушкодження плеври(перелом ребер)
Гемоторакс – те самме, + на рентгені- затемнена уражена частина легені , наявна лінія Дамуазо
3)Оглядова рентгенографія ОГК у вертикальному положенні, ЕКГ
4)Дренування підшкірної клітковини трубками в під і надключичними ділянками, дренування плевральної порожнини. Невеликі розрізи шкіри і ПЖК.
5)Бронха, трахеї, стравохід