Задание № 6. Назначить базисную терапию при клинике развития острого нарушения мозгового кровообращения – мозгового инсульта

Ответ:

1. поза с приподнятым на 30° головным концом;

2. коррекция АД с поддержанием его для больных с артериальной гипертензией на уровне 170–190 и 80–90 мм рт. ст.; без артериальной гипертензии в анамнезе – 150–170 и 80–90 мм рт. ст. или на уровне на 10-15 мм рт.ст. выше рабочих цифр;

3. нейропротективная терапия с позиций доказательной медицины:

3.1. Глицин (аминокислота) - 1 г (10 таблеток) под язык или за щеку.

3.2. Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс) - синтетический аналог фрагмента АКТГ(4–10), представляющий собой гептапептид без гормональной активности; эндогенный регулятор функций центральной нервной системы. Закапать в каждую половину носа по 4 капли 1% раствора семакса.

3.3. Этилметилгидроксипиридина сукцинат, мексидол, мексидант, мексикор) - препарат янтарной кислоты, имеет свойства антиоксиданта, антигипоксанта и мембраностабилизатора. Раствор для инъекций – 50 мг мексидола в 1 мл, по 2 мл в ампуле. Применяют по 200-400 мг (4-8 мл) внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида (100-150 мл), при невозможности - ввести внутримышечно.

3.4. Магния сульфат – блокатор NMDA-зависимых рецепторов — вводят внутривенно капельно медленно в суточной дозе 5-10 мл 25% раствора.

3.5. Внутривенно капельно 10–30 мл актовегина в 200–400 мл изотонического раствора хлорида натрия за 2 часа или 5 мл его же внутримышечно; или 10 мг кортексина внутри мышечно; или при отсутствии судорожной готовности – внутривенно 10 мл или внутримышечно 5 мл церебролизина.

Задание № 7. Охарактеризуйте мероприятия по уходу за больным инсультом в острейшем и остром периодах

Ответ.

Уход за больными не входит в неотложную помощь, но его важность при МИ такова, что следует пользоваться каждой возможностью, чтобы акцентировать внимание врача, а с ним и пациента и его родственников на всех аспектах этого важнейшего раздела.

Тщательный уход и гигиена при МИ играет огромную роль в выхаживании больного и во многом предопределяет успешность и эффективность других лечебных мероприятий.

Больной должен находиться (по возможности) на противопролежневом матрасе и впитывающей влагу простыне; на постельном белье не должно быть складок! Смена белья - ежедневно, а при загрязнении или увлажнении и чаще.

Рекомендуемая поза – на боку или полубоку с приподнятым головным концом (без перегиба в шее!) на 30º. Повороты больного в постели на другой бок (пассивные ли с помощью ухаживающих), даже при наличии противопролежневого матраса, должны проводиться не реже чем через каждые 2 часа.

В комнате не должно быть жарко и душно: температура воздуха желательна не выше 18–20°С, необходимо регулярное проветривание.

Температура тела измеряется дважды в сутки.

Необходимо ежедневное общее обтирание тела больного камфорным спиртом и втирание в уязвимые для пролежней места нейтрального (рН=7) мыла со спиртом, складки кожи припудриваются тальком.

С первого дня МИ необходим массаж грудной клетки, паретичных конечностей (ограничение – наличие варикозного расширения вен).

Укладка конечностей в случае плегии (полного отсутствия активных движений или резкого их ограничения): руку укладывают в положение экстензии и супинации, ногу чуть сгибают в коленном суставе, а стопу в положении максимального разгибания прислоняют без лишнего надавливания к упору с гладкой поверхностью. Под колени и ахилловы сухожилия подкладывают валики из ткани. При отсутствии противопролежневого матраса под пятки, крестец помещают ватно-марлевые круги.

Однако следует помнить, что лучшая профилактика тромбозов и эмболий, инфекционных осложнений, артралгий и контрактур – это активные движения в суставах, массаж, ранняя вертикализация. Во всех суставах конечностей производят движения - по 10-20 движений в каждом суставе каждые 3 часа для профилактики гипокинезий и болей, а по возможности и чаще. Легкий массаж может проводиться уже с первого дня инсульта. Лечебная гимнастика показана со 2-3 дня, сначала в пассивной форме, а по мере стабилизации состояния больного и возможности активно в ней участвовать – при активном его участии (Болезни нервной системы, 2003; Инсульт. Краткое руководство для врачей, 2002).

У больного в бессознательном состоянии слизистые оболочки полости рта, конъюнктиву и роговицу обрабатывают 3-4 раза в сутки: полость рта - раствором фурацилина или борной кислоты, губы - вазелиновым или облепиховым маслом, в глаза закапывают с целью санации и улучшения трофики сульфацил натрия, масляные капли с витаминами А и Е. Не следует накладывать на открытые глаза находящегося в коме больного влажные повязки с фурацилином из-за опасности присыхания.

Практикуется регулярная санация полости ротоглотки, в том числе после каждого приема пищи. Питание больных и контроль функций тазовых органов.

Катетеризация мочевого пузыря при отсутствии самостоятельного мочеиспускания.

Обеспечение стула не реже, чем раз в каждые 2 дня.

При центральной гипертермии показаны водно-спиртовые протирания тела больного, обкладывание подмышечных и паховых областей пузырями со льдом, завернутыми в 2 слоя полотенца.

Санацию верхних дыхательных путей, носовой и ротовой полости производят по мере накопления слизи и мокроты. При удовлетворительном состоянии больных, отсутствии опасности кровотечения из аневризмы практикуются дыхательные упражнения (надувание нежестких воздушных шариков, продувание воздуха через столб воды и проч.).

Запрещается применение горчичников, банок и грелок на области тела с пониженной чувствительностью.

Всем больным с МИ необходимо ежедневно проводить оценку степени риска развития пролежней и их профилактику, т. к. они составляют группу высокого риска развития пролежней (Приказ МЗ РФ N 123 от 17 апреля 2002 г. «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»).

Пролежни образуются в результате компрессии в области костных выступов; длительное - более 1-2 часов - действие давления приводит к сдавлению сосудов, нервов и мягких тканей. В них нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим возникновением пролежней.

В случае появления на коже участков покраснения и мацерации их обрабатывают 2-5 % раствором перманганата калия, солкосериловой мазью или желе, маслом облепихи, шиповника. Инфицированные пролежни обрабатываются антисептическими средствами и гипертоническими растворами после консультации хирурга. Раннее развитие пролежней, несмотря на должный уход и гигиенические мероприятия, обычно указывает на тяжесть поражения вегетативных центров головного мозга.

ЗАДАНИЕ № 8.

Указать эффективные способы купирования отека

головного мозга при мозговом инсульте

Ответ:

• положение больного в постели с приподнятым на 30° головным концом;

• осмодиуретики: маннитол, глицерол;

• искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции (эффективна в течение ограниченного времени);

• вентрикулярное дренирование.

ЗАДАНИЕ № 9.

Оказать неотложную помощь при миастеническом кризе,

холинергическом кризе

Ответ.

Неотложная помощь при миастеническом кризе

1. Госпитализация и помещение в реанимационное отделение. Обеспечить проходимость дыхательных путей. При показаниях и возможности - искусственная вентиляция легких (при тахипное более 35 дыханий в 1 минуту, прогрессирующем ухудшении состоянии, нарастании нарушений дыхания).

2. Пульс-терапия метилпреднизолоном – 0,5-1,5 г в сутки внутривенно капельно ежедневно, можно в 2 приема, с соответствующей защитой от повреждения желудочно-кишечного тракта (альмагель, ранитидин, омез и проч.) и под контролем АД. Возможен прием внутрь по 40-60-70 мг в сутки в первой половине дня в 2 приема, ежедневно или через день в зависимости от тяжести расстройств и степени достигаемой компенсации.

3. Антихолинэстеразные препараты (учитывать возможность передозировки с развитием холинергического криза!).

3.1. Прозерин: 0,05% раствор – 2,0 подкожно или внутривенно (ингибирует фермент холинэстеразу, гидролизирующий ацетилхолин; действует быстро, но не длительно, в течение 3–4 часов) + атропина сульфат 0,2–0,5 мл подкожно, внутримышечно или внутривенно (для купирования мускариновых эффектов прозерина) + метилпреднизолон в/в капельно 1,0–1,5 г в сутки (пульс-терапия). Повторно прозерин назначают внутрь через 4–5 часов.

Прозерин при подкожном введении начинает действовать через 15–20 минут. При внутривенном введении может вызвать остановку сердца, поэтому внутривенный путь введения прозерина рекомендуется лишь при возможности проведения искусственную вентиляцию легких или в условиях уже проводящейся искусственной вентиляции. Дозы и кратность введения прозерина определяются в индивидуальном порядке по результатам купирования мышечной слабости. Недостаток прозерина как средства лечения - кратковременность эффекта.

3.2. Кратковременный эффект может обеспечить также амиридин в таблетках по 10-20 мг 2-3 раза в сутки.

3.3. Калимин-форте: раствор для инъекций (в ампулах по 5 мг), вводят 3–5 мг внутримышечно или внутривенно, а затем, не ранее чем через 40 минут, внутрь дается 1 таблетка калимина 60 N («Kalymin 60 N») – 60 мг (при lbcafubb - через назогастральный зонд). Продолжительность действия – 4–6 часов. Суточная доза калимина подбирается индивидуально, по клиническому эффекту и выраженности побочных проявлений. Следует учесть, что калимин начинает активно действовать лишь через продолжительное время. Препарат малотоксичен, имеет эффект кумуляции.

4. Обязательны препараты калия: хлорид калия до 30 мл 10% раствора в день в связи с участием ионов калия в нервно-мышечной передаче или внутрь по 1 г 2-3 раза в день.

5. Симптоматическая терапия (лечение сердечной недостаточности и проч.).

Неотложная помощь при холинергическом кризе

1. При наличии показаний – искусственная вентиляция легких.

2. Отмена антихолинэстеразных препаратов.

3. Атропина сульфат внутривенно по 0,5–1,0 мл 0,1% раствора, затем повторно подкожно через 1–1,5 часа по 1 мл - до появления мидриаза и сухости во рту.

4. Реактиватор холинэстеразы дипироксим – 1 мл 15% раствора подкожно или внутримышечно. Повторно та же доза вводится через 1 час.

5. Симптоматическая терапия.