Глава 1. Методологические и теоретические основы системной клинической арт-терапии.

1.1. Современные модели зарубежной арт-терапии

В настоящее время в лечебно-реабилитационной практике психиатрии и психотерапии в разных странах мира используются разные модели арт-терапии. Они складывались постепенно, вместе с развитием методов лечения психических расстройств и структурными изменениями системы психиатрического обслуживания. Определенное влияние на формирование моделей арт-терапии оказала культурная среда и система общественных отношений.

Исторически формирующиеся модели арт-терапии психических расстройств тесно связаны с разными профессиональными группами, стоявшими у истоков развития западной арт-терапии в целом и продолжающими оказывать влияние на ее развитие на современном этапе. Для ряда западных стран, прежде всего, США и Великобритании, характерен значительный вклад представителей художественного сообщества в развитие первых форм арт-терапии в психиатрической среде начиная с середины ХХ века. Значительное число пионеров арт-терапии в этих странах являлись художниками или арт-педагогами (Эдит Крамер, Адриан Хилл, Эдвард Адамсон, Сьюзан Бах и другие). Развиваемые ими модели арт-терапии, по сути, являются результатом влияния следующих основных теоретико-методологических подходов:

• инновационная художественная педагогика с более свободным, чем это характерно для классического художественного образования, подходом к художественному образованию,

• креативистские концепции художественно-творческой деятельности, рассматривающие изобразительную деятельность как акт свободного самовыражения самоактуализирующейся личности,

• концепции целостного воспитательно-образовательного воздействия на личность больного посредством искусства.

На развитие первых форм арт-терапии также оказали определенное влияние представители психодинамического подхода – психоаналитики и врачи-психиатры, включавшие в процесс психотерапевтического взаимодействия с пациентами изобразительные средства (К.Г. Юнга, М. Наумбург, И. Чампернон). В отличие от художников и арт-педагогов, они строили свою работу, опираясь на теоретико-методологический аппарат аналитической психологии, теории объектных отношений, а в последующем также на теоретические разработки в области групповой динамической психотерапии В. Биона, С. Фолькиса, динамической психиатрии Г. Амона.

По сути, эти два «крыла» арт-терапии продолжают оставаться основой ее применения при разных психических расстройствах за рубежом. При этом первое из них превалирует в сфере «большой» психиатрии, а второе – «малой» психиатрии, дополняясь новыми, активно развивающимися в последние два десятилетия моделями социально-ориентированной арт-терапии (нарративная и феминистская модели арт-терапии, мультикультурный подход и другие). Имеется определенная связь между теоретико-методологической основой работы зарубежных специалистов и практикуемыми ими организационными формами арт-терапии. Так, креативистское и художественно-образовательное направление реализуются в основном в форме студийной (групповой) арт-терапии, тяготеющей к терапии занятостью, в то время как динамически-ориентированные модели нередко используются в интерактивных арт-терапевтических группах, а также индивидуальной арт-терапии (арт-психотерапии).

В последние годы, под влиянием ряда внешних факторов отмечается также определенное сближение художественно-образовательных и динамически-ориентированных моделей. Так, сокращение сроков стационарного лечения в 1980-1990-е гг. стимулировало развитие арт-терапии в виде короткого курса. При этом некоторые арт-терапевты для того, чтобы интенсифицировать процесс лечения, шли по пути объединения студийного подхода с элементами динамического и стали опираться на разработки в области краткосрочной групповой вербальной психотерапии (Allen P., 1995).

K. Killick (1996) также пишет об эффективности подобной комбинации. В ее случае это было связано с сочетанием свободных посещений пациентами студии с индивидуальными, динамически-ориентированными занятиями. В те же годы некоторыми специалистами были сделаны попытки использовать сочетание студийного и динамического подходов на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса, в том числе, с пациентами с острыми психическими расстройствами (Луззатто П., 2001, McClelland S., 1992, Filip C., 1994).

P. Allen (1983) описала вариант краткосрочной групповой арт-терапии в условиях непродолжительного курса стационарного лечения. Особенностью работы данного специалиста являлось включение в открытую группу пациентов с разными психическими расстройствами и потребностями: некоторые пациенты приходили на занятия лишь для того, чтобы наблюдать за другими или общаться; другие же более активно участвовали в художественной практике.

Аналогичный подход использовала П. Луззатто (2001). Работая в условиях «острого» психиатрического отделения и осознавая невозможность регулярных посещений пациентами арт-терапевтических занятий, она использовала разные тактики «сопровождения» пациентов, в зависимости от их индивидуальных особенностей.

Благодаря развитию в 1980-1990-е гг. в некоторых странах профессиональной арт-терапии и ее внедрению в медицину, арт-терапевты получили возможность систематической работы в психиатрических учреждениях. Это стимулировало эмпирические исследования, стандартизацию подходов к практической работе и решение организационных задач, связанных с взаимодействием арт-терапевтов с другими специалистами. При этом стали все больше осознаваться трудности использования сложившихся ранее моделей зарубежной арт-терапии в условиях современной системы психиатрического обслуживания.

Так, касаясь проблемы интеграции арт-терапии в сложившуюся систему лечения и реабилитации психически больных, F. Moloy (1984) отмечает, что в лечебно-реабилитационной практике в психиатрии все большее внимание обращается на социализацию (ресоциализацию) больных, применение дифференцированной системы лечебных и режимных воздействий. При этом арт-терапия продолжает апеллировать к внутреннему миру больного и ничем не ограниченной свободе самовыражения, отдавая предпочтение недирективному подходу в условиях студии.

R. Perkins and P. Dilks (1992) указывают на неудовлетворенность многих зарубежных арт-терапевтов работой с хронически больными пациентами в атмосфере методологических и режимных ограничений, свойственных психиатрическим больницам. Получив подготовку в области психоанализа и имея недостаточную клиническую подготовку, такие специалисты ориентированы на более динамичную работу с пациентами, игнорируя при этом ограничения, вытекающие из природы психических заболеваний.

Более активное применение динамически-ориентированных моделей арт-терапии в клинике пограничных психических расстройств в последние годы является одним из факторов дальнейшей дифференциации ее форм и методов, а также активизирующихся дискуссий относительно преимуществ разных стилей проведения индивидуальной и групповой арт-терапии у пациентов с невротическими расстройствами и аддикциями.

Работающие с пациентами с пограничными психическими расстройствами британские арт-терапевты (McNeilly G., 1983, 1987, 1990; Waller D., 1993) более активно используют центрированный на группе подход. В противоположность им, многие американские специалисты используют центрированную на ведущем модель групповой арт-психотерапии (Wadeson H., 1980; Landgarten H., 1981, Rhyne J., 1996, 2001). Большинство американских арт-терапевтов в своей работе ориентируются на решение конкретных терапевтических задач за сравнительно короткие сроки, более четко определяют мишени для терапевтического воздействия, проявляют директивность и иногда применяют техники когнитивной, поведенческой психотерапии и гештальт-терапии.

С целью повышения эффективности лечебно-реабилитационного использования арт-терапии в условиях современной отечественной системы психиатрического обслуживания в Санкт-Петербурге была разработана авторская модель системной клинической арт-терапии (САТ) (Копытин А.И., 2010, 2011). Она имеет ряд существенных отличий от используемых за рубежом моделей арт-терапии, с одной стороны, и некоторые принципиальные отличия от отечественных аналогов, с другой стороны.

Некоторые принципиальные отличия САТ от наиболее распространенных моделей зарубежной групповой арт-терапии приводятся в табл.1.

Таблица 1

Сопоставление САТ с наиболее распространенными системами зарубежной групповой арт-терапии

САТ	Студийная арт-терапевтическая группа, основанная на креативистистской и художественно-образовательной моделях	Динамическая (групп-аналитическая) арт-терапевтическая группа (McNeilly G., Waller D.)	Тематическая поведенчески-ориентированная арт-терапевтическая группа (Liebmann M., Thornton R., Wadeson H.)
1	2	3	4
Транстеоретический подход	Креативистический (гуманистический), психодинамический или холистический подход	Психодинамический (групп-аналитический или интерперсональный) подход	Игровой, гештальт-терапевтическаий, или поведенческий подход
Используются в основном изобразительные средства, допускается применение иных средств творческого самовыражения в критические моменты процесса	Используются исключительно изобразительные средства	Используются исключительно изобразительные средства	Используются исключительно изобразительные средства
Фокусировка на индивидуальных или групповых мишенях, связанных с этапами лечебно-реабилитационного процесса, уровнями и стадиями терапевтических изменений, групповой динамикой и нозологией	Фокусировка на индивидуальных или групповых мишенях отсутствует, раскрытие и проработки проблемных аспектов опыта клиента происходит спонтанно в процессе творчества	Фокусировка на индивидуальных или групповых мишенях, связанных с содержанием терапии, стадией и уровнем терапевтических изменений и групповой динамикой	Фокусировка на индивидуальных или групповых мишенях, связанных преимущественно с содержанием терапии
Работа имеет процессуально-ориентированный характер, синхронизирована с этапами лечебно-реабилитационного процесса в целом	Работа не имеет процессуально-ориентированного характера	Работа имеет процессуально-ориентированный характер, но не синхронизирована с этапами лечебно-реабилитационного процесса	Работа имеет частично процессуально-ориентированный характер, синхронизация с этапами лечебно-реабилитационного процесса незначительна или отсутствует
Применяются техники из арсенала разных направлений психотерапии, в том числе, психодинамического, поведенческого и иных подходов	Какие-либо психотерапевтические техники, как правило, не применяются	Применяются техники, характерные для определенного подхода к групповой психодинамической психотерапии	Иногда применяются психотерапевтические техники, характерные для игровой и игровой семейной психотерапии, гештальт-терапии, поведенческого и иных подходов
Директивность ведущего сравнительно высока, но зависит от контингента больных, стадии и уровня терапевтических изменений и групповой динамики	Ведущий недирективен	Ведущий преимущественно недирективен	Директивность ведущего, Как правило, высокая

Сроки терапии преимущественно короткие; возможно применение в виде курсов средней или большой продолжительности	Сроки терапии преимущественно длительные	Сроки терапии преимущественно средние или длительные	Сроки терапии преимущественно короткие
Групповые дискуссии и вербальная обратная связь играют важную роль	Групповые дискуссии и вербальная обратная связь представлены в минимальной степени	Групповые дискуссии и вербальная обратная связь играют важную роль	Групповые дискуссии и вербальная обратная связь играют важную роль
Синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями	Синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями отсутствует или минимальна	Синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями отсутствует или минимальна	Синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями незначительна
Ведущий должен иметь достаточную не только арт-терапевтическую подготовку, но и подготовку в области клинической психиатрии и психотерапии, в том числе, групповой психотерапии	Ведущий обычно имеет достаточную художественную и арт-терапевтическую подготовку; подготовка в области клинической психиатрии и психотерапии, как правило, минимальна или отсутствует	Ведущий обычно имеет достаточную арт-терапевтическую подготовку, а также подготовку в области групповой психодинамической психотерапии; подготовка в области клинической психиатрии, как правило, минимальна или отсутствует	Ведущий обычно имеет достаточную арт-терапевтическую подготовку, возможна дополнительная подготовка по психотерапии; подготовка в области клинической психиатрии, как правило, минимальна или отсутствует
Целенаправленно активизируются различные процессы терапевтических изменений	Процессы терапевтических изменений проявляются спонтанно или при незначительном стимулирующем воздействии со стороны ведущего	Процессы терапевтических изменений проявляются как спонтанно, так и при определенном стимулирующем воздействии со стороны ведущего	Процессы терапевтических изменений проявляются как спонтанно, так и при определенном стимулирующем воздействии со стороны ведущего
Может применяться в лечебно-реабилитационной области психиатрии, с пациентами с различными психическими расстройствами, включая эндогенные и экзогенные расстройства, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, расстройства зрелой личности, аддикции	Применяется в лечебно-реабилитационной области психиатрии, преимущественно с пациентами с острыми и хроническими психическими расстройствами, в том числе, с выраженным дефектом	Применяется в лечебно-реабилитационной области психиатрии, преимущественно с пациентами с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, расстройствами зрелой личности, аффективными расстройствами, аддикциями	Может применяться в лечебно-реабилитационной области психиатрии, с пациентами с различными психическими расстройствами