4. Акушерская тактика при разрывах матки. Показания к экстирпации матки.

При угрозе разрыва матки: 1) женщина нетранспортабельна; 2) применяются глубокий наркоз, миорелаксация, ИВЛ; 3) при живом плоде и наличии условий для операции производится кесарево сечение; 4) при мертвом плоде - плодоразрушающая операция. При начавшемся и свершившемся разрыве матки проводятся: 1) наркоз и чревосечение только нижнесрединным разрезом; 2) реанимационные мероприятия, инфузионная терапия, возмещение кровопотери. Из брюшной полости удаляют плод, послед, излившуюся кровь. Ввиду частого сочетания совершившегося разрыва матки с атонией, инфекцией и др. патологией объем оперативного вмешательства - это экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.

5.Разрыв шейки матки. Классификация. Клиника. Тактика.

Классификация разрывов шейки матки:

I степень разрыва – до 2^х см;

II степень – больше 2^х см, но не доходящие до сводов влагалища;

III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.

Причины:

1. рубцовые изменения шейки;

2. дистоция шейки матки;

3. оперативные роды;

4. быстрые, стремительные роды;

5. крупный плод;

6. клиническое несоответствие;

7. неправильные предлежания;

8. нерациональное ведение II периода родов.

Диагностика:

1) кровотечение из родовых путей;

2) осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.

Техника наложения швов:

1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;

2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва;

3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;

4) при толстых краях разрыва – 2^х рядный шов;

5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;

6) расстояние между швами не больше 1 см.

6. Разрыв влагалища. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Тактика в зависимости от степени разрыва. Восстановление целостности тканей.

Причины разрывов влагалища:

1. воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;

2. стремительные роды;

3. крупный плод, переношенность;

4. оперативное родоразрешение;

5. длительное стояние головки в полости таза.

Диагностируются разрывы влагалища по:

• кровотечению при хорошо сократившейся матке;

• визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.

Особенности наложения швов:

1. швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;

2. под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;

3. шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;

4. швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые или викриловые;

5. при ушивании задней стенки влагалища – опасность захвата в шов стенки кишки, спереди уретры.

7. Разрывы наружных половых органов. Клиническая картина. Тактика.

Классификация разрыва промежности:

По степени повреждения тканей:

- разрыв I степени — повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц;

- разрыв II степени — помимо задней спайки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности;

- разрыв III степени — кроме кожи, фасций и упомянутых выше трёх мышц, происходит надрыв или разрыв наружного сфинктера заднего прохода (m. sphincter ani externus) без повреждения стенки прямой кишки (неполный разрыв III степени);

- разрыв IV степени — нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв III степени).

Центральный разрыв – между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.

По клиническому течению:

- угрожающий разрыв промежности — развивается цианоз и отёк тканей из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей);

- начавшийся разрыв промежности — появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи;

- совершившийся разрыв промежности — вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах III–IV степени — недержание газа и кала.

Причины:

• ригидная промежность;

• высокая промежность;

• оперативное родоразрешение;

• быстрые стремительные роды;

• крупный плод;

• анатомически узкий таз;

• неправильное предлежание и вставление головки;

• неправильное ведение родов.

Диагностика:

Угроза разрыва:

• I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи;

• II стадия – отечность, блеск;

• III стадия – бледность.

• Разрыв – кровотечение.

Техника наложения швов:

Разрыв I степени:

1) обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;

2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;

3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке. Возможен косметический внутрикожный шов (викрил–рапид, полигликолид);

Разрыв II степени:

1) кетгутовый шов на верхний угол раны;

2) погружные отдельные швы на мышцы промежности (кетгут, викрил);

3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.

Ведение в послеродовом периоде:

• обработка швов йодом;

• туалет промежности;

• не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;

• вставать при I-II степени можно через 6 часов после родов;

• на 4–5 день – очистительная клизма;

• через 5 дней – снятие швов с кожи;

• в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.

Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:

1. кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;

2. восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);

3. второй ряд швов на внутритазовую фасцию;

4. швы на m. levator ani (не завязывать);

5. матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani ;

6. ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;

7. погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;

8. швы на кожу промежности.

В послеродовом периоде:

1. подъем разрешается к концу 1^х суток;

2. в течение 5–6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;

3. антибиотики;

4. обезболивающие;

5. на 5–6 сутки – очистительная клизма;

6. при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.