Оперативное лечение.
Показания к оперативному лечению:
Большие размеры матки (более 13—14 недель).
Быстрый рост (более 4-х недель в год) или резистентность к консервативной терапии.
Наличие болей, кровотечений, нарушение функций других органов малого таза.
Признаки нарушения трофики узла (интрамурального), некроз узла. Лейомиома с дегенеративными изменениями опухоли.
Подслизистая лейомиома, сопровождающаяся длительными и обильными менструациями, анемией. «Рождающийся» фиброматозный узел.
Признаки перекрута субсерозного узла на «ножке».
Лейомиома, сочетающаяся с опухолями половых органов другой локализации, аденомиозом, хроническим сальпингоофоритом, гиперпластическими процессами эндометрия.
Лейомиома шейки матки.
А. Полостные брюшностеночные операции
Радикальные операции:
надвлагалищная ампутация матки с придатками или без придатков;
экстирпация матки с придатками или без придатков.
Полурадикальные операции:
дефундация матки;
высокая надвлагалищная ампутация матки.
Паллиативные операции:
консервативная миомэктомия;
миомэктомия с реконструктивным восстановлением матки.
фокусированная ультразвуковая (ФУЗ) аблация лейомиомы матки
Надвлагалищная ампутация матки. Показания: в случаях, когда пациентка настаивает на сохранении шейки матки при отсутствии патологии эпителия влагалищной части и эндоцервикса; тяжелая экстрагенитальная патология, требующая укорочения времени операции; выраженный спаечный процесс или тазовый эндометриоз в связи с повышенным риском травмирования сигмовидной кишки, мочеточника или других осложнений; необходимость срочной гистерэктомии в чрезвычайных случаях (отсутствие этапа выделения шейки сокращает длительность операции, что имеет существенное значение при выполнении срочного оперативного вмешательства). После разреза брюшной полости матку выводят в операционную рану и захватывают щипцами Мюзо. Пересекают круглые связки матки, лигируют кетгутовыми швами. Накладывают зажимы на собственные связки яичников и маточные трубы (захватывают одновременно). Связки яичников и маточные трубы пересекают между зажимами и лигируют викрилом или шелком. Над шейкой матки пинцетом захватывают пузырно-маточную складку брюшины, разрезая ее в направлении придатков матки с передней частью широкой связки. Пузырно-маточную складку брюшины с мочевым пузырем низводят книзу. Листки широкой связки с обеих сторон рассоединяют, подготавливая место для культ придатков матки и круглых связок матки. Подняв опухоль, по ребру шейки матки на уровне внутреннего зева клеммируют восходящие ветви маточной артерии и вены. Выше зажимов отсекают тело матки конусообразно (верхушка конуса направлена к каналу шейки матки). Культю шейки матки обрабатывают раствором антисептика и ушивают узловыми викриловыми швами. Добавочными лигатурами культи сосудов матки прошивают, лигируют и приближают к культе шейки матки.
Перитонизацию проводят непрерывным викриловым швом с помощью листков широких связок и пузырно-маточной складки брюшины, перекрывая культю шейки матки.
Ход надвлагалищной ампутации матки с придатками аналогичный, за исключением того, что для удаления придатков матки клеммируют, пересекают и лигируют подвешивающую связку яичника.
Экстирпация матки. Оперативное вмешательство сначала включает те же этапы, что и при надвлагалищной ампутации матки. Но оно имеет некоторые особенности: после разреза пузырно-маточной складки мочевой пузырь отделяют от шейки матки; наклонив матку вперед, захватывают крестцово-маточные связки, клеммируют, пересекают, лигируют викрилом. Маточные артерии перевязывают. Клеммируют, пересекают и лигируют кардинальные связки матки. Мочевой пузырь отодвигают книзу, захватывают переднюю стенку влагалища и разрезают ее ножницами. Во влагалище вводят марлевый тампон, смоченный раствором антисептика, клеммируют боковые стенки влагалища и отсекают матку от сводов влагалища. Влагалищную трубку сшивают узловыми викриловыми лигатурами. Перитонизацию проводят за счет листков широких связок.
Рис. 2. Хирургическая тактика по отношению к яичникам при гистерэктомии.
Дефундация матки. После разреза брюшной стенки тело матки выводят в операционную рану, накладывают зажимы на круглую связку матки, собственную связку яичника и маточный конец трубы: придатки отделяют от матки. Накладывают зажимы на восходящие сосуды матки, пораженную часть матки иссекают. Края разрезов берут на пулевые щипцы, слизистую оболочку обрабатывают антисептиком. Края разрезов культи матки сшивают викриловыми лигатурами в два этажа, мышечный и серозный слои без эндометрия. Культи придатков фиксируют в углах разрезов матки лигатурами с обеих сторон. Перитонизация при дефундации — отсеченными придатками.
Высокая надвлагалищная ампутация матки выполняется с сохранением ее нижнего сегмента и части слизистой оболочки полости матки.
Паллиативные операции производятся у молодых женщин с целью сохранения детородной и менструальной функций. Отрицательной стороной таких операций является возможность развития новых узлов лейомиомы, так как при этом не устраняются ни причины, ни субстрат для развития опухоли.
Миомэктомия — энуклеация фиброматозных узлов со стенки матки. Проводится в случае интерстициального расположения узлов. Разрез брюшины, миометрия и капсулы узла в месте наибольшего выпячивания. Узел захватывают пулевыми щипцами и удаляют. Ложе зашивают отдельными викриловыми швами в пределах мышечной ткани, затем накладывают серозно-мышечный шов.
Миомэктомия с реконструктивным восстановлением матки состоит не только в иссечении миоматозных узлов, но и в реконструкции и моделировании матки из сохраненных, свободных от миоматозной ткани слизисто-мышечно-серозных лоскутов матки.
ФУЗ-аблация лейомиомы матки способствует сокращению размеров матки и миоматозных узлов. Ограничением для более широкого применения данного неинвазивного метода лечения лейомиомы матки является возможность воздействия фокусированным ультразвуком только на доступные миоматозные узлы. ФУЗ обеспечивает коагуляционный некроз в малом объеме ткани, что используется для прецизионной неинвазивной аблации опухолей. В точке фокусировки волн происходит локальный нагрев ткани лейомиомы до 55—85°С, что вызывает термическую коагуляцию в четко ограниченной области, не оказывая вредного воздействия на окружающие ткани. Комбинация фокусированного ультразвука и МРТ позволяет точно контролировать ход процедуры, оптимально нацелить акустическую энергию, в реальном времени отследить точки поглощения энергии, а также контролировать уровень термического воздействия по всему объему опухоли и на всем пути ультразвукового луча.
Б. Минилапаротомия — небольшой разрез передней брюшной стенки длиной 3—6 см. Из надлобковой срединной минилапаротомии длиной 5 см с помощью кускования удаляют крупные миоматозные узлы или пораженный орган больших размеров.
В. Лапароскопические операции проводятся в объеме миомэктомии, надвлагалищной ампутации матки, экстирпации матки.
Г. Трансвагинальная экстирпация матки. Существует немало способов этой операции, отличающихся друг от друга некоторыми особенностями (способы Елкина, Мейо, Александрова, Персианинова и др.). Часто наблюдаются такие поражения матки, при которых более целесообразно выполнять трансвагинальную экстирпацию матки, что позволяет одновременно производить пластические операции на стенках влагалища и ликвидировать их опущение. К таким заболеваниям относятся: лейомиома матки, рецидивирующая железистая гиперплазия, выраженная гипертрофия шейки матки, рецидивирующий полипоз шейки и тела матки, аденомиоз матки, выраженная элонгация шейки матки, рецидив выпадения и опущения матки и стенок влагалища, рак тела матки I стадии, наличие атипичных клеток канала шейки матки и др. Трансвагинальная экстирпация матки оправданна также у женщин с ожирением. При влагалищной экстирпации матки послеоперационный период протекает более благоприятно, чем при абдоминальной лапаротомии.
Показания и условия для проведения трансвагинальной экстирпации матки:
отсутствие сопутствующей патологии придатков;
достаточная подвижность матки;
достаточный хирургический доступ;
размеры матки до 12 недель;
опытный хирург.
Противопоказания к проведению трансвагинальной экстирпации матки:
размеры матки более 12 недель;
ограничение подвижности матки;
сопутствующая патология яичников и маточных труб;
недостаточный хирургический доступ;
гипертрофия шейки матки;
недосягаемость шейки матки;
операция по поводу пузырно-влагалищного свища в анамнезе;
инвазивный рак шейки матки.
Операция заключается в следующем. На передней стенке влагалища отсепаровывают овальной формы лоскут, а в области сводов с боков и сзади производят циркулярный разрез слизистой оболочки. Отсепаровывают мочевой пузырь кверху, а с боков и сзади — слизистую оболочку влагалища. Пересекают кардинальные связки, производят переднюю и заднюю кольпотомию. Матку выводят чаще через переднее отверстие. Пересекают сосудистые пучки и крестцово-маточные связки, а затем вышележащий параметрий с круглыми связками, трубами и собственными связками яичника. Матку удаляют и производят высокую перитонизацию кисетным швом, культи связок выводят наружу. Мочевой пузырь погружают несколькими кисетными швами. Попарно сшивают культи придатков, а затем кардинальные связки, которые нередко нужно укорачивать. При необходимости проводят переднюю кольпорафию, слизистую оболочку влагалища подшивают к культе. Затем производят кольпоперинеопластику.
Важным условием правильного выполнения этой операции при выпадении матки является укрепление тазового дна, фиксация тем или иным способом культи влагалища, а также надлежащее проведение пластики стенок влагалища и создание высокой промежности.
В настоящее время применяется лапароскопическая ассистенция влагалищной экстирпации матки.
Д. Трансцервикальная миомэктомия. Проводится при наличии подслизистого миоматозного узла с помощью гистероскопической техники. Может выполняться механическим или электрохирургическим путем. Операции предшествует предоперационная гормональная подготовка: агонист ГнРГ (золадекс) 2—3 инъекции с интервалом 28 дней; данол (даназол) по 600 мг ежедневно в течение 6—8 недель; норколут, норэтистерон по 10 мг ежедневно в течение 6—8 недель.
Механическая трансцервикальная миомэктомия возможна при подслизистых узлах 0 и I типа с незначительным интерстициальным компонентом. В зависимости от характера узла (подслизистый узел на узком основании или интерстициально-подслизистый узел) операция может быть выполнена в 1 или 2 этапа.
Электрохирургическая трансцервикальная миомэктомия. Данная операция проводится при подслизистых узлах I и II типов. У пациенток старше 45 лет электрохирургическую миомэктомию лучше сочетать с резекцией или аблацией эндометрия для снижения риска кровотечения. Операция проводится по общепринятой методике с использованием гистерорезектоскопа с внешнем диаметром 26 French (French = 0,33 мм) и режущими электродными петлями диаметром 6—7 мм; ткань узла постепенно срезают в виде “стружки”. В конце операции с помощью шарового электрода коагулируют кровоточащие сосуды при помощи тока 40—80 Вт.
Е. Эмболизация маточных артерий применяется при подслизистой и интерстициальной локализации лейомиомы матки.
Процедура эмболизации заключается в следующем: после катетеризации одной из бедренных артерий производят ангиографию терминального отдела аорты и подвздошных артерий для определения анатомии артерий таза и локализации маточных артерий. Эмболизация осуществляется путем инъекции через артериальный катетер эмболизирующих частиц, которые кровотоком доставляются в дистальные отделы артериального русла. Используют неабсорбированные частицы поливинилалкоголя, кусочки желатиновой губки. Эмболизацию считают завершенной при полном прекращении кровотока в маточных артериях.
Результаты вмешательства: окклюзия дистального артериального русла вызывает ишемию как миоматозного узла, так и нормального миометрия. Питание миометрия быстро восстанавливается вследствие развития коллатералей, а узлы некротизируются с последующей резорбцией некротизированных тканей и уменьшением самой опухоли. Отмечается значительное уменьшение или полное прекращение маточных кровотечений с нормализацией менструального цикла. Применение эмболизации маточных артерий позволяет сохранить матку и репродуктивную функцию.