Базовые лечебные учреждения

Терапия, (отделение)______________________________________________________

ЛПУ______________________________________________________________

Вузовский руководитель____________________________________________________

Базовый руководитель_____________________________________________________

Главный врач_____________________________________________________________

М.П.

Хирургия, (отделение) _____________________________________________________

ЛПУ______________________________________________________________

Вузовский руководитель____________________________________________________

Базовый руководитель_____________________________________________________

Главный врач_____________________________________________________________

М.П.

Акушерство и гинекология, (отделение)____________________________________

ЛПУ_____________________________________________________________________

Вузовский руководитель____________________________________________________

Базовый руководитель_____________________________________________________

Главный врач_____________________________________________________________

М.П.

Общевузовский руководитель практики

Учебно-исследовательская работа студента во время практики

Санитарно-просветительная работа

ХАРАКТЕРИСТИКА

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись базового (непосредственного) руководителя

Подпись главного врача

М.П.