Ускладнення

Геморагічний шок

Тяжким материнським ускладненням масивної кровотечі є геморагічний (гіповолемічний) шок. При крововтраті понад 25 % об’єму циркулюючої крові (ОЦК), або понад 1500 мл, розвивається клінічна картина геморагічного шоку. В 10 % випадків abruptio placenta, які закінчилися смертю плода, тобто при відшаруванні > 2/3 площі плаценти, можливий розвиток дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції, або синдрому дисемінованого внутршньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдрому). Цей синдром розвивається внаслідок потрапляння масивних доз тканинного тромбопластину (з місць ушкодження плаценти) у материнську судинну систему, що сприяє активації коагуляційного каскаду, в першу чергу, у мікросудинному руслі. Це призводить до розвитку ішемічних некрозів паренхіматозних органів - нирок, печінки, надниркових залоз, гіпофіза. Ішемічний некроз нирок може розвиватися внаслідок гострого тубулярного некрозу або двобічного кортикального некрозу, що маніфестує олігурією та анурією. Двобічний кортикальний некроз є фатальним ускладненням, що потребує проведення гемодіалізу і може призвести до смерті жінки внаслідок уремії через 1-2 тиж.

Ведення пацієнток з гіповолемічним шоком потребує швидкого відновлення втраченого об’єму крові. Виконується катетеризація центральної вени, вимірюється центральний венозний тиск для контролю за відновленням крововтрати, вводиться катетер у сечовий мixур для контролю за діурезом, впроваджується інгаляція кисню і починається інфузш крові та кровозамінників до досягнення рівня Ht понад 30 % і діурезу > 0,5 мл/кг/год. Дослідження Ht, Hb, кількості тромбоцитів, рівня фібриногену і сироваткового калію виконують після вливання кожних 4-6 флаконів крові.

Дослідження показників коагуляції крові (тести на ДВЗ-синдром) проводяться кожні 4 год до розродження. Найбільш чутливим клінічним тестом на розвиток ДВЗ-синдрому є рівень продуктів деградації фібриногену (ПДФ), хоча прогностичне значення має лише одноразове дослідження рівня ПДФ, тобто за рівнем ПДФ не можна робити висновок щодо ефективності лікування. Хоча нормальні результати рівня ПДФ не виключають можливості синдрому ДВЗ, рівень фібриногену та кількість тромбоцитів є найважливішим маркером ДВЗ-синдрому. Термінове розродження є основним компонентом лікування синдрому ДВЗ, і приводить до регресії його проявів. Методом вибору є кесарів розтин. При смерті плода і стабільному стані пацієнтки можливе проведення піхвового розродження. При зменшенні рівня тромбоцитів < 50 000 або рівня фібриногену < 1 г/л ці компоненти крові повинні бути відновлені. Відновлення рівня фібриногену досягається переливанням свіжозамороженої плазми або кріопреципітату. Гепарин звичайно не застосовується.

Акушерська тактика. Лікування Мала кровотеча - усі жінки з кровомазанням, що продовжується, та малою кровотечею повинні знаходитися в акуш. стаціонарі до припинення кровотечі. - ретельне спостереження за станом матері та плода (КТГ, тест рухів плоду) протягом наступних 24 годин - ризик відновлення кровотечі. - кортикостероїди в разі стабільного стану матері та/або плода в термін 24 – 34 тижнів вагітності - ризик передчасних пологів. - призначення токолітиків  не припустиме. Токолітики протипоказані при ПВНРП або при підозрі на ПВНРП! - антианемічна терапія - гемоглобін нижче 110 г/л. Припинення кровотечі у вагітних з підозрою на ПВНРП – при відсутності больового синдрому та підвищення тонусу матки -спостереження, оцінка стану плода. Розродження в строк пологів.

Велика крововтрата (оцінена від 250 до 1000 мл) – показання до ургентного розродження шляхом КР. - невідкладні організаційні заходи - загальне обстеження, - лабораторні дослідження та моніторинг - загальний стан, свідомість, колір шкірних покривів, - АТ, пульс, діурез, - загальний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, гематокрит, тромбоцити та фібриноген) - група крові, резус, кров на сумісність - коагулограма - приліжковий тест - жінкам з Rh (-) фактором – призначають  анти-резусний імуноглобулін - замовити компоненти та препарати крові - оцінка та корекція вітальних функцій - відновлення крововтрати

Заходи із зупинки кровотечі та відновлення ОЦК впродовж перших 30 хв. з початку кровотечі достовірно підвищують частоту виживання пацієнтів. У разі масивної крововтрати трансфузія еритроцитарної маси та СЗП у співвідношенні 1:1 відвищує частоту виживання пацієнтів у 8 разів. Підготовка до передчасного розродження. Для прискорення дозрівання легенів плода призначають дексаметазон (бетаметазон); при стабільному стані пацієнтки і незрілості плода можливе проведення токолізу для продовження вагітності до 34 тиж.

Розродження у разі посилення кровотечі або гіпоксії плода. Термінове розродження шляхом кесаревого розтину виконують пацієнткам із загрозою масивної кровотечі, нестабільним станом або при появі початкових ознак коагулопатії. При незначній контрольованій кровотечі, відсутності гіпоксії плода, порушень коагуляції та очікуванні швидких пологів можливе проведення піхвового розродження з попередньою амніотомією. Вважають, що амніотомія сприяє зменшенню екстравазації крові у міометрій і обмежує потрапляння тромбопластичних речовин у материнський кровотік. При гіпоксії плода методом вибору буде кесарів розтин.