Текущая проверка дневника.

Дата проверки

Баллы

Подпись преподавателя

Дата проверки

Баллы

Подпись преподавателя

Суммарная оценка:

Паспортные

данные

пациента

Диагноз

Тактика, терапия

Комментарии

(в т.ч. данные, обоснующие диагноз, тактику, терапию)

Больная М., 55 лет, уборщица

Первичный двусторонний гонартроз, рентгенологическая стадия 2, реактивный синовит слева, ФНС 1.

Артериальная гипертензия 2 степени, риск 2. ХСН 0 ф.кл. (NYHA).

Избыточная масса тела.

1. Дообследование – ОАК, ОАМ, БАК (АСТ, АЛТ, глюкоза, креатинин, липидный спектр, калий, натрий), ЭКГ.

2.Лечебная физкультура, снижение массы тела

3.Ношение наколенника при нагрузке (максимум до 2-3 часов в день)

4.НПВП перорально – мелоксикам 15 мг/сутки при болях.

5.Местно на область суставов – гели (пластыри, спреи) с кетопрофеном – 2 раза в день .

6.Диацереин 50 мг 2 раза в сутки до 3-4 месяцев.

7. При сохранении болевого синдрома и отсутствии эффекта от терапии в течение 7-10 дней – консультация ревматолога.

8.Лизиноприл 10 мг/сутки под контролем АД.

9.Нетрудоспособна, выдан л\н, явка через 4 дня с результатами дообследования.

Жалобы: боли механического характера в коленных суставах (при подъёме и спуске по лестнице, при ношении тяжестей), повышение АД до 170/95 (отмечала неоднократно) – сопровождается головной болью, ситуационно принимает нифедипин – с эффектом.

Анамнез: боли в суставах – в течение 2-3 лет, связывает с увеличением массы тела и физической работой, самостоятельно ничего не использует. Ухудшение – около 1 недели назад, когда впервые отметила появление припухлости левого коленного сустава, прикладывала лёд – без значимого эффекта. Самостоятельно выполнила рентгенографию коленных суставов.

Повышение АД – в течение 1-2 лет. Ранее по данному поводу не обследовалась.

Объективно: АД на правой руке=156/94, на левой руке=162/92, ЧСС=пульс=72. 2 степень АГ – по уровню мансимального САД (162 мм). Стадию ГБ указать невозможно – необходимо исключить вторичную АГ. Риск 2 = 2 степень АГ + нет факторов риска; при выявлении дислипидемии или гипергликемии – риск 3.

Внешне определяется экссудация левого коленного сустава, сгибание в коленных суставах справа до 140, слева до 100-110, ограничено из-за боли.

Рентгенография коленных суставов – ОА 2 ст. (сужение межсуставной щели до 4 мм)

Дополнения к терапии:

1.Использование латеральных клиновидных стелек при ходьбе.

2.Лизиноприл 10 мг/сутки + амлодипин 5 мг/сутки (возможно использование комбинированной терапии – экватор по 1 таблетке в сутки).

3.При выявлении повышенного уровня холестерина и ЛПНП – розувастатин 10 мг/сутки под контролем липидного спектра.

4.Цель терапии:

-купирование синовита;

- ОХС – менее 4,5 ммоль/л, ЛПНП – менее 2,5 ммоль/л.

- уровень АД в пределах 110-139/70-89 мм рт.ст.