5.02.16Г обоснование клинического диагноза

Жалобы при поступлении: на головокружение, головные боли пульсирующего характера,тошноту, рвоту, шум в ушах, шаткость походки, слабость.

Анамнез заболевания: со слов ухудшение самочувствие в течение суток. Когда начали беспокоить выше описанные жалобы. Амбулаторное лечение без улучшения. Обратилась в приемный покой №1 городской больницы. По экстренным показаниям госпитализирован в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни: Венерические заболевания, гепатит, туберкулез легких отрицает.

Перенесенные заболевания: Страдает артериальной гипертензией в течение 3-х лет.

Вредные привычки: нет

Аллергоанамнез: не отягощен

Акушерский анамнез: менопауза.

Наследственность: не отягощена.

Эпид.анамнез: контакт с инфекционными больными, диарею за последние 10 дней отрицает.

За пределы РК за последние 6 месяцев не выезжала.

Артериальной гипертонией страдает более 10 лет. По этому поводу состоит на «Д» учете по месту жительства. Амбулаторно принимает Берлиприл 10мг.

Объективно при поступлении: Состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В сознании. Положение пассивное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы симметричны, безболезненны, образований нет. Костно-суставная система без патологии.

Система кровообращения: Область сердца, крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье слева. Правая граница - по правому краю грудины. Левая на 1,0 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 ом межреберье, верхняя - 3 межреберье слева.

Границы абсолютной тупости: правая граница вдоль левого края грудины, верхняя в 4 межреберье по левой около грудинной линии, левая граница по срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 в мин. АДсправа - 180/100 мм.рт.ст. АДслева - 170/90 мм.рт.ст.

Система дыхания: Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки правильная. Дыхание равномерное. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторно – легочной звук. Аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин.

Система пищеварения: Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул - регулярный.

Система мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.

Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.

Неврологический статус: психическое состояние без особенностей, адекватно ориентируется в окружающей среде и обстановке. Тремор конечностей отсутствует. В позе ромберга не устойчива.

С целью ранней диагностики злокачественных новообразований визуальной локализации- осмотрены кожные покровы, видимые слизистые, молочные железы, область щитовидной железы и периферические лимфоузлы- без патологии.

Per rectum: сфинктер в тонусе, инфильтраций и нависаний нет.

Лабораторное обследование:

ОАК от 08.02.16г Нв - 139г/л, лейкоциты – 12,1*10/9, эритроциты 4,87 * 10/12, тр-229*10/9г/л, СОЭ 10мм/ч, палочек 4, сегменты 72, эозинофилы 3, моноциты 9, лимфоциты 12, глюкоза 5,5 ммоль/л

Б/х крови от 04.02.16г- мочевина12,4 ммоль, креатинин 148 ммольл, холестерин 3,0ммоль/л.

калий 4,2, натрий 137, хлор 110,

Инструментальное обследование:

ЭКГ от 4.02.16г- ритм синусовый ЧСС 70уд в мин. Горизонтальное положение ЭОС.

Ишемия перегородочной, верхушечно боковой стенки.

ЭХОКГ от 4.02.16г- Атеросклероз аорты. Кальциноз створок аортального клапана. Гипертрофия левого желудочка. Умеренное снижение глобальной Систолическая функции миокарда левого желудочка. ФВ 58%.

Консультация узких специалистов:

Окулист от 4.02.16г- Ангиоретинопатия обоих глаз.

От 4.02.16г-консультирована невропатологом, ДЗ: Гипертоническая энцефалопатия. Рекамендовано: Пантокальцин 250мг 2рв/д 1 месяц.

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца 3 ст, риск 3. Ухудшение.

Гипертоническая энцефалопатия.

05.02.16г 10-30ч

Жалобы : на умеренную головную боль, головокружение, общая слабость.

Объективно : Состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В сознании. Положение пассивное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 78 в мин.

АД- 130/80 мм.рт.ст. Аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.

6-7 выходные дни.

08.02.16г 10-30ч

Жалобы : общая слабость.

Объективно : Состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В сознании. Положение пассивное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 72 в мин.

АД- 135/80 мм.рт.ст. Аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.

09.02.16г 10-00ч

Жалобы : общая слабость.

Объективно : Состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В сознании. Положение пассивное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 70 в мин.

АД- 135/80 мм.рт.ст. Аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.