Основные положения, выносимые на защиту.
1.Условия жизнедеятельности детей дошкольного возраста, проживающих в малых городах и посещающих дошкольные образовательные учреждения, формируются за счет факторов дошкольного образовательного учреждения, факторов организации учебно-воспитательного процесса и антропогенных факторов.
2.Ведущими факторами, определяющими влияние среды обитания на здоровье дошкольников исследуемых территорий малых городов являются неблагоприятные условия ДОУ, нерациональное питание, различная степень загрязнения окружающей среды, комплексное воздействие которых приводит к нарушениям функционального состояния основных органов и систем, снижению физического развития и росту заболеваемости.
3.Санитарно-гигиеническое благополучие ДОУ – это современная динамичная управляемая система, обеспечивающая оценку риска возникновения повышенной заболеваемости, моделирование причинно-следственных связей, прогнозирование показателей здоровья и управления санитарно- гигиеническими и эпидемиологическими ситуациями.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (г.Оренбург 2004, 2005, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Оренбург, 2004г.), на международном симпозиуме «Экология человека и медико-биологическая безопасность населения» (о.Крит, Греция,2005), на Научном совете по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития Российской Федерации (г. Москва, 2006г), на Всероссийской конференции по охране окружающей среды и экологии человека, посвященной 75-летию НИИ им. Сысина (г.Москва, 2006г), на научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения з.д.н. РФ, профессора Георгия Владимировича Селюжицкого и 100-летию Санкт-Петербургскеой государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова(Санкт-Петербург, 2007г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 статья в рецензируемом журнале.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 153 отечественных и 67 иностранных источников.
Связь работы с научными программами.
Диссертационная работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию согласно плана НИР по комплексной программе (№ государственной регистрации 0120. 0 500919).
Содержание работы.
Материалы и методы исследования. Выбор методических приемов определялся конечными целями, состоящими в изучении комплексного влияния факторов внутренней среды и организации учебно-воспитательного процесса в ДОУ и факторов окружающей среды на показатели индивидуального и популяционного здоровья дошкольников с разработкой многофункциональной системы оценки санитарно-гигиенического благополучия ДОУ и здоровья детей.
Для изучения взаимосвязи между уровнем воздействия комплекса факторов и уровнем здоровья дошкольников были сформированы две группы детей: 1 – группа была составлена из детей 4-6 лет, посещающих ДОУ и проживающих в г. Бугуруслане; 2-я группа представлена дошкольниками той же возрастной группы, посещающих ДОУ и проживающих на территории г. Гая.
С целью обеспечения качественной однородности когорт отбор единиц наблюдения проводился с учетом возраста дошкольников, типа дошкольного образовательного учреждения.
Количество наблюдений в 1-й группе составило 189 человек, во 2-й группе 137 человек. Численность выборки определялась по формуле (Санетлиев Д., под ред. Меркова А.М., 1968)
На первом этапе проводился сбор данных о состоянии окружающей среды 1-й территории размещения ДОУ в г. Бугуруслане и 2-й территории в г. Гае. Для анализа использовались данные Территориальных ФГУЗ и управлений Роспотребнадзора в обследуемых городах, центров по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, ведомственных лабораторий. Выбор данных для анализа проводился в соответствии с МР «Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды» № 01-19/12-17 от 26.02.96г и МР по обработке и анализу данных , необходимых для принятия решений в области охраны окружающей среды и здоровья населения № 11-3/61-09 от 27.02.01г.
Анализ загрязнения атмосферного воздуха проводился в соответствии с ГОСТом 17.2.3.-01-86 и РД 52.04.186-89 с определением суммарного показателя загрязнения атмосферного воздуха – К воздух (Буштуева К.А. и др., 1985). По данным постов стационарного и маршрутного наблюдения за 2002-2005г.г. оценивалось содержание пыли, диоксида азота, оксида азота, диоксида серы, сероводорода, формальдегида, окиси углерода. По данным маршрутного наблюдения оценивались концентрации металлов.
Анализ почвы на исследуемых территориях осуществлялся в соответствии с СанПиНом 2.1.7.1287-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к качеству почвы»; для металлов и микроэлементов, имеющих ПДК, рассчитывались средние уровни ПДК содержания в долях ПДК, оценка степени химического загрязнения почвы дана по суммарному показателю (К почва), который определен как сумма коэффициентов концентраций отдельных компонентов загрязнения.
Для оценки качества питьевой воды была проведена выкопировка данных результатов исследования проб из водопроводной сети в соответствии с ГОСТом 24481-80. Качество питьевой воды оценивалось по 24 показателям на соответствие СанПиНа 2.1.4.1074-01.
На основании полученных данных рассчитаны комплексные показатели загрязнения атмосферного воздуха, почвы, питьевой воды и суммарные уровни антропогенной нагрузки на исследуемые территории с определением величины гигиенического ранга и оценкой санитарно-гигиенической ситуации в соответствии с МР «Совершенствование методической схемы гигиенического прогнозирования влияния комплекса факторов окружающей среды на здоровье городского населения» (М. 1990) и МР «Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения» № 01-19/17-17 от26.02.96г.
Гигиенические условия обучения и воспитания дошкольников 1-й группы проводилось в ДОУ №2, №9 и №21 г. Бугуруслана и 2-й группы в ДОУ № 17 и № 18г. Гая.
Оценка внутренней среды ДОУ включала измерение параметров микроклимата (температура, относительная влажность, скорость движения воздуха), освещенности с использованием стандартных методов и приемов.
Для создания целостного представления о степени воздействия на учащихся всей совокупности факторов внутренней среды ДОУ, организации учебно-воспитательного и оздоровительного процесса нами определен уровень санитарно-гигиенического благополучия исследуемых ДОУ, расположенных на двух территориях малых промышленных городов по методике, предложенной Якубовой И.Ш. с соавт. (2001), которая основана на расчете критериев санитарно-гигиенического обеспечения и индикаторов здоровья. Индекс санитарно-гигиенического благополучия (Исг) ДОУ рассчитывался по формуле: Исг = (Иэ + Иж + Ив + Ил)/4, где
Иэ – индекс эколого-гигиенической характеристики размещения учреждения в населенном пункте
Иж – индекс санитарно-гигиенических условий жизнеобеспечения
Ив – индекс медико-педагогического обеспечения образовательно-оздоровительного процесса.
Ил – индекс характеристики учреждения по результатам лабораторно-инструментальных исследований. При этом, каждый из критериев рассчитывался по формуле с использованием шкалы экспертных пятибалльных оценок:
1 k
И = ― * ∑ logk*i*ni , где:
N i=1
И – индекс,
k – число возможных градаций признака
ni-число признаков, имеющих балл оценки, равный i
i – величина градации признака (1,2,3,4 или5)
N – общее число показателей, характеризующих соответствующий критерий.
Состояние здоровья дошкольников обеих групп оценивалось путем исследования физического развития, анализа заболеваемости и определения уровня здоровья с помощью методов донозологической диагностики.
Физическое развитие дошкольников оценивалось по соматометрическим (рост, масса, окружность грудной клетки) и физиометрическим (жизненная емкость легких, мышечная сила рук) показателям при помощи центильного метода (Кучма В.Р., 1996).
Анализ заболеваемости дошкольников двух исследуемых групп проводился по данным медицинской карты истории развития ребенка (форма 112), данных периодических медицинских осмотров. Согласно данных листа уточненных диагнозов, определялись группы здоровья, как интегральный показатель состояния здоровья детей, структура заболеваемости в соответствии с Международной статистической классификацией болезней X пересмотра (МКБ - 10); число заболеваний и дней болезни.
Помимо этого рассчитан индикатор здоровья (Изд) дошкольников двух исследуемых групп по показателям заболеваемости и физического развития : Изд = (Ифр + Изаб)/2, где:
Ифр – индекс физического развития
Изаб – индекс заболеваемости
Исходя из индекса санитарно-гигиенического благополучия ДОУ (Исг) и индекса здоровья (Изд) дошкольников, посещающих обследуемые ДОУ, определен уровень санитарно-гигиенического благополучия (УСГБ):
УСГБ = (Изд + Изд)/2., который в зависимости от значения индекса УСГБ классифицируется как оптимальный (1,0-0,9), удовлетворительный (0,89-0,68), неудовлетворительный (0,67-0,47) и крайне неудовлетворительный (0,47-0,00).
Известно, что показатели острой заболеваемости с разной степенью вероятности связаны с факторами, определяющими санитарно-гигиеническое состояние ДОУ, поэтому информация о заболеваемости детей и санитарно-гигиеническая оценка учреждения использована для прогноза заболеваемости путем расчета риска возникновения повышенной острой заболеваемости детей, посещающих ДОУ путем суммирования диагностических коэффициентов, соответствующих определенной градации признака с учетом их значения. Учитывая повышенную чувствительность организма детей в возрасте 4-6 лет к факторам среды обитания нами оценен уровень здоровья путем оценки функционального состояния основных органов и систем и, прежде всего, сердечно-сосудистой и центральной нервной.
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы определяли по показателям артериального давления и данных вариационной пульсометрии по методу Р.М.Баевского (1984) с определением индекса вегетативного равновесия (ИВР), вегетативного показателя ритма (ВПР), показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекса напряжения регуляторных систем (ИН).
Функциональное состояние центральной нервной системы (ЦНС) оценено с помощью вариационной хронорефлексометрии (Мороз М.П., 2001), реализованной в форме компьютерной программы. Методика защищена патентом «Способ и устройство экспресс-оценки человека в производственных условиях, при экологически неблагоприятных воздействиях и реабилитации после травм и заболеваний». Патент на изобретение № 2164075,20.03.2001.
Анализ статистических характеристик вариационных рядов временных показателей позволил рассчитать критерии, оценивающие различные стороны функционального состояния ЦНС: функциональный уровень нервной системы (ФУС), устойчивость нервной реакции (УР), уровень функциональных возможностей сформированной функциональной системы (УФВ).
Полученные данные сравнивались с нормативными показателями вариационной хронорефлексометрии для здоровых детей четырех-семи лет (Мороз М.П., 2003).
Более того, важнейшую информацию о состоянии организма в условиях комплексного влияния факторов ДОУ и окружающей среды несут в себе кристаллические структуры биожидкостей, которые могут служить диагностическим признаком. В связи с этим была проведена кристаллография твердокристаллическеих структур ротовой жидкости у 100 детей (50 человек в каждой из исследуемых групп) методом неинвазивного скрининг-теста (Плаксина Г.В. с соавт., 1995).
Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах были использованы параметрический метод (Rosner B.A.,1982) и непараметрический метод (Siegel S.,1997). Корреляционный анализ проведен методом Пирсона.
Для компьютерной статистической обработки применены программные средства: «EPI-INFO, Version 6», разработанные Центром контроля и профилактики заболеваний при поддержке ВОЗ, «Microsoft Excel» 2000 и «Статистика».