Частота анатомічно вузького тазу коливається в межах 2,6-12 %.

Діагностика вузького тазу.

Своєчасна діагностика вузького тазу може попередити ряд ускладнень, які виникають під час пологів, а іноді в кінці вагітності.

Діагностичне значення мають анамнез, огляд тіла, піхвове дослідження.

Із анамнеза важливою є інформація про перенесений рахіт, туберкульоз кісток, остеомієліт, травми, пізній вік менархе, акушерський анамнез. При зовнішньому обстеженні звертають увагу на зріст жінки (при зрості 145 см і менше таз звичайно буває вузьким), викривлення хребта (кіфоз, сколіоз, лордоз), вкорочення нижніх кінцівок, нерухомість в суглобах, форму попереково-крижового ромбу, наявність відвислого живота у повторнонароджуючих і гострокінцевого – у першонароджуючих, ознаки інфантилізму (недорозвиненість вторинних статевих ознак), інтерсексуальності (високий зріст, гіпертрихоз, волосся за чоловічим типом). Проводять загальноприйняту пельвіометрію (рис. 1, 2, 3).

Рис. 1. Поперечні виміри тазу.

1. Distantia spinarum = 25 - 26 см (відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток);

2. Distantia cristarum = 28 - 29 см (відстань між найбільш віддаленими точками гребнів клубових кісток);

3. Distantia trochanterica = 31 см (відстань між найбільш віддаленими точками вертелів стегнових кісток);

Рис. 2. Вимірювання зовнішньої Рис. 3. Вимірювання діагональної

кон’югати кон’югати

4.Conjugata externa (діаметр Боделока) = 20 – 21 см (відстань між серединою верхньо-зовнішнього краю лобкового зчленуваня та надкрижовою ямкою (заглиблення між остистими відростками п’ятого поперекового хребця та першого крижового хребця).

5. Conjugata diagonalis - відстань від нижнього краю лобкового зчленуваня до точки мису крижа, що найбільш виступає. Conjugata diagonalis вимірюється шляхом піхвового дослідження. Введені до піхви вказівний та середній пальці просуваються по крижовій западині до мису крижа. Кінчик середнього пальця фіксують на його верхівці, а ребро долоні впирається у нижній край симфізу. Місце зіткненя досліджуючої руки з нижнім краєм лонного зчленування відмічається вказівним пальцем іншої руки. Після витягнення пальців з піхви вимірюється відстань від верхівки середнього пальця до відміченої точки за допомогою тазоміра або сантиметрової стрічки. Якщо кінцем витягнутого пальця мис крижа досягти не вдається, вважається, що Conjugata diagonalis більше 12 см, що є нормою (12,5 – 13 см).

6. Conjugata vera (істинна) відповідає прямому розміру входу в малий таз - це відстань від мису крижа (promontorium), до точки лобкового зчленування зсередини, яка найбільш виступає. Conjugata vera можливо розрахувати, але для цього потрібно виміряти індекс Соловйова.

Додаткові зовнішні вимірювання:

1. визначення розмірів попереково-крижового ромбу, який має вигляд западини у крижовий ділянці, обмежений чотирма точками: вгорі –ямкою між остистим відростком 5 поперекового хребця (надкрижова ямка), внизу – початок сідничної складки (верхівка куприка), з боків –западини на місцях задніх верхніх остей обох кульшових кісток. При нормальній будові і розмірах тазу ромб має правильну форму. Вертикальний розмір становить 11 см. (що відповідає в нормі розміру справжньої кон’югати), поперечний – 9 см.

При загальнорівномірнозвуженому тазі ромб витягнутий у довжину (верхній і нижній кути гострі, бічні –тупі); при плоскорахітичному – верхня половина менша від нижньої, при деформації він асиметричний.

2. бокова кон`югата Кернера – розмір від передньоверхньої до задньоверхньої ості однойменної кістки (норма 14,5-15 см), при вузькому тазі зменшується.

3. передня висота тазу – відстань між сідничним горбом і лонним зчленуванням (норма менше 11 см), якщо більше слід чекати затяжних пологів.

4. прямий і поперечний розміри виходу з тазу.

5. окружність тазу. Сантиметрову стрічку проводять під крижами, з боків – між вертлюгами і гребенем клубової кістки, спереду – посередині лону (норма 85 см і більше).

6. висота лобкового симфізу – вимірюють між верхнім і нижнім краями (норма 5-6 см). Чим вищий лобковим симфіз, то менша справжня кон’югата.

7. косі розміри – відстань між правою передньо-верхньою остю і лівою задньо-верхньою остю та навпаки. В нормі ці розміри однакові і дорівнюють 20-21 см.

8. Променевозап’ястковий індекс Соловйова визначають за допомогою вимірювань обводу руки в ділянці променевозап’ясткового суглобу. В нормі він складає від 14-18 см. Якщо індекс відповідає ніжній межі, то кістки тазу тонкі, якщо верхній – то вони товсті. За допомогою індексу Соловйова можна вираховувати величину справжньою кон`югати, яка дорівнює діагональній кон`югаті мінус індекс Соловйова поділений на 10:

СК=ДК- ІС:10

Додаткові розміри з боку плоду (при доношеній вагітності) :

1. прямий розмір голівки (в нормі 11 см.);

2. висота стояння дна матки (в нормі при вимірюванні сантиметровою стрічкою-34-36 см, при вимірюванні тазоміром-24-26 см.;

3. ширина матки, вимірюють на рівні пупка (в нормі складає 18 см).

З метою визначення відповідності між голівкою плоду і тазом застосовують прийом Цангеймейстера і ознаку Вастена.

При прийомі Цангеймейстера тазоміром вимірюють зовнішню кон`югату, потім передній ґудзик тазоміру переставляють на найвипуклішу точку голови, не знімаючи задній ґудзик тазоміру. Якщо відстань від надкрижової ямки до найвипуклішої точки на голові (розмір Цангеймейстера) більша від розміру зовнішньої кон`югати, то це свідчить про невідповідність між передлеглою частиною (голівкою) і тазом. Коли розмір Цангеймейстера менший від величини зовнішньої кон`югати, то невідповідності немає. Якщо розміри однакові, то невідповідність сумнівна. Прийомом Цангеймейстера можна користуватись при встановленні голівки в малий таз. При рухомій голівці встановити відсутність відповідності між нею і тазом, особливо до відходження вод, неможливо.

Прийом Вастена полягає в тому, що акушер ставить руку в ділянці симфізу і ковзає доверху в напрямку голівки. При нормальних відношеннях голівка буде знаходиться нижче лона (ознака Вастена негативна). При вузькому тазі голівка може знаходиться на одному рівні з лонним зчленуванням (ознака Вастена врівень) або голівка різко виступає над лоном (ознака Вастена позитивна), при якій пологи через природні пологові шляхи є неможливими.

Прийом Вастена може бути застосований під час пологів, коли голівка щільно знаходиться при вході в таз (рис. 4).

а. б. в.

Рис. 4. Ознака Генкель-Вастена: а – негативна, б – „врівень“, в – позитивна

При піхвовому дослідженні визначають діагонально кон`югату, місткість тазу, наявність екзостозів, зісковзувався 5 поперекового хребця, деформації.

Заключний діагноз клінічно вузького тазу виставляється тільки під час пологів (рис. 5).

Рис. 5. Форми вузького тазу: а – рівномірно звужений; б – плоский; в – плоскорахітичний.

Загальнорівномірнозвужений таз

Характерною особливість є те, що таз має правильну форму, всі розміри (прямі, поперечні, косі), зменшені на однакову величину (найчастіше на 1-2 см), лонний кут гострий (до 90º), зменшення висота лона і крижової кістки зустрічається найчастіше (40-60% від загальної кількості вузьких тазів).Середні розміри : D.sp. – 24 см., D.cr. – 26 см, D.tr. – 28 см., C.ext. – 18 см., D.diagonalis – 11 см, C.vera – 9 см. Є декілька різновидів.

1. Інфантильний таз спостерігається у інфантильних, слабо розвинених жінок. Таз зберігає деякі ознаки властиві дитячому: крижі вузькі і недостатньо зігнуті, мис знаходиться високо, лобкова дуга вузька, вхід у таз має форму кола або овала, витягнутого у прямому напрямку.

2. Таз чоловічого типу спостерігається у високих на зріст жінок, що мають ознаки інтерсексуальності. За будовою наближається до чоловічого: висока лійкоподібна форма порожнини, вузька лобкова дуга.

3. Карликовий таз є крайнім варіантом загальнорівномірнозвуженого тазу. Спостерігається рідко у жінок низьких на зріст (120-149 см) ,але з пропорційною будовою тіла.

Механізм пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі подібний до такого при передньому виді потиличного передлежання ,але відрізняється деякими особливостями.

Перша особливість (в першому моменті біомеханізму) – максимальне згинання головки і встановлення її найменшим розміром (diameter suboccipitoparietalis – 9 см) у одному з косих розмірів тазу залежно від позиції плоду. Таке клиновидне встановлення голівки називається – асинклітизмом Редера. Завдяки надмірному згинанню голівки мале тім`ячко опускається так низько,що навіть при високому стоянні голівки може знаходитись в середині порожнини тазу. Асинклітизм Редера є характерним для загальнорівномірнозвуженого тазу і не потребує спеціальної терапії.

Другою особливістю є значна конфігурація голівки внаслідок зменшення всіх розмірів тазу (доліхоцефалічна форма голівки). При цьому голівка стискається у поперечному і малому косому напрямках і витягується по великому косому. В ділянці малого тім’ячка утворюється пухлина. Ротація голівки відбувається у порожнині тазу.

Третьою особливістю є тривале розгинання голівки. Підпотилична ямка голівки плоду не підходить щільно під лобковий симфіз, внаслідок чого відбувається відхилення голівки до промежини та травмування її.

Плоский таз

Плоский таз – це таз, в якого вкорочені прямі розміри при нормальній величині поперечних і косих. Має декілька різновидів.

1. Простий плоский таз характеризується зменшенням всіх прямих розмірів тазу в результаті того, що крижова кістка зміщена до лона, є різниця між прямими розмірами широкої і вузької частин порожнини тазу. Деформації кісток тазу і скелету немає, будова тіла звичайна. Розміри: D.sp.-26 см, D.cr.-29см, D.tr.-30см, C.ext.-18см, C.diagonalis.-11см, C.vera-9см.

Прогноз пологів більш сприятливий, ніж у випадку інших плоских тазів.

Механізм пологів при простому плоскому тазі має деякі особливості.

Перша особливість – тривале високе стояння стріловидного шва у поперечному розмірі площини входу в малий таз.

Друга особливість – розгинання голівки до тих пір, поки її малий поперечний розмір не досягне прямого розміру площини входу в малий таз. Велике тім`ячко розташовується нижче від малого і стає провідною точкою.

Третя особливість – асинклітичне встановлення голівки, частіше вставляється передня тім’яна кістка (асинклітизм Негеля), а задня – затримується мисом (рис. 6). Внаслідок цього стрілоподібний шов наближається до мису, голівка зменшується в поперечному розмірі і на висоті однієї з переймів зісковзує з мису в порожнину малого тазу.

Іноді спостерігається задньотім’яний асинклітизм Літцмана, при якому в таз першою заходить задня тім’яна кістка, передня затримується лобковими кістками, стріловидний шов наближається до лонного зчленування.

Пологи при задньому асинклітизмі неможливі, оскільки разом з голівкою в площину входу в таз вклинюється плече.

Четверта особливість – голівка може не здійснити ротації в порожнині тазу, в результаті чого утворюється середнє або низьке поперечне стояння голівки. При значних розмірах голівки, може спостерігатися клінічна невідповідність.

а б

Рис. 6. Асинклітизм: а – передній (Негеля); б – задній (Літцмана).

2.Плоскорахітичний таз характеризується деформацією верхньої частини крижової кістки, в результаті чого зменшується прямий розмір площини входу малого тазу при нормальних або дещо збільшених інших розмірах тазу, клювоподібно загнутий допереду куприк. Крім того є значно розгорнутими клубові кістки вбоки, внаслідок чого dis.spinarum i dis.cristarum стають майже однаковими за величиною, сідничні горби теж розходяться вбоки і лонний кут стає тупим (понад 90°), куприк плоский, тонкий, низький і широкий. Розміри: D.sp.-26см, D.cr.-26см, D.tr.-31см , C.ext.-17см, C.diagonalis-10см, C.vera-8см.

Механізм пологів при плоскорахітичному тазі має особливості.

Перша особливість – тривале стояння стрілоподібного шва у поперечному розмірі.

Друга – розгинання голівки і опускання великого тім’ячка.

Третя – передньотім’яне вставлення (асинклітизм Негеля).

Четверта – після проходження площини входу голівка швидко опускається на тазове дно, одночасно згинається, робить внутрішній поворот і розгинається.

При плоскорахітичному тазі можливі стрімкі пологи, голівка може народитися в передньоголовному передлежанні, задньому виді потиличного передлежання, при чому швидкий перебіг пологів зберігається.

3.Загальнозвужений плоский таз – це таз у якого зменшені всі розміри, з переважним зменшенням прямих розмірів. Характерним є низький зріст жінки, значне зменшення всіх розмірів, особливо прямих при зовнішній пельвіометрії. Розміри: D.sp.-23-24см, D.cr.-24-25см, D.tr.-27-28см, C.ext.-15-16см, C.diagonalis-9см, C.vera-7см.

Механізм пологів при загальнозвуженому плоскому тазі аналогічний механізму пологів при загальнорівномірнозвуженому або плоскому тазі, залежно від того, яка форма тазу переважає. Перебіг важкий, часто спостерігається клінічна невідповідність.

4.Плоский таз із зменшенням прямого діаметру широкої площини порожнини малого тазу. Характеризується плоскішою крижовою кісткою і зменшенням прямого розміру широкої площини. Сплощення крижової кістки виражене, крижова кістка видовжена. Різниці між прямим розміром широкої і вузької площини немає. Зовнішні розміри тазу не змінені. Діагностується дана форма рентгенологічно.

Особливістю механізму пологів є вставлення голівки стрілоподібним швом в одному з косих розмірів і тривале стояння її в широкій площині порожнини тазу, ротація голівки утруднена. При значних розмірах голівки може спостерігатись клінічна невідповідність.

Поперечнозвужений таз

Характеризується зменшенням одного або кількох поперечних розмірів малого тазу на 0,5 см і більше при нормальній або збільшеній істинній кон’югаті. Характерним є стрімке розміщення крил клубових кісток, вузька лобкова дуга, високе стояння мису, зменшення поперечного розміру площини виходу тазу і поперечного розміру ромбу Міхаеліса.

Дані зовнішнього вимірювання тазу є малоінформативними.

Механізм пологів при поперечнозвуженому тазі:

Перша особливість: голівка вставляється стрілоподібним швом або в косому розмірі, або в прямому розмірі площини входу в малий таз (високе пряме стояння голівки).

Друга особливість: якщо потилиця повернена допереду, голівка сильно згинається і проходить через всі площини тазу без ротації і народжується, як при передньому виді потиличного передлежання; якщо потилиця повернена дозаду, поворот голівки може відбутися в порожнині тазу і пологи завершуються самовільно. При значних розмірах голівки поворот може не відбутися і пологи можна завершити тільки кесарським розтином.

При поперечнозвуженому тазі у 20% спостерігається клінічна невідповідність.

Ведення вагітної та пологів при вузькому тазі

Вагітних із анатомічно вузьким тазом необхідно госпіталізувати у 37-38 тижнів вагітності для вибору методу розродження. Перебіг пологів при анатомічно вузькому тазі залежить від ступеня невідповідності і наявності ускладнень. При 3 і 4 ступенях звуження єдиним методом розродження є кесарський розтин. Кесарський розтин показаний при 1 і 2 ступенях звуження при поєднанні з іншою акушерською патологією.

При 1 і 2 ступенях звуження наслідки пологів залежать величини голівки плоду, виду передлежання і вставлення, здатності голівки до конфігурації та інтенсивності пологової діяльності. У разі сприятливого поєднання вище вказаних умов пологи відбуваються нормально, особливо при 1 ступені звуження.

На перебіг пологів також впливає ряд ускладнень. Це передчасне відходження навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності, випадіння пуповини і дрібних частин плоду, гіпоксія плоду, різноманітні варіанти відхилення від нормального перебігу пологів, загроза розриву матки, здавлення м’яких тканин передлежачою голівкою і загроза утворення нориць, травми плоду, ендометрит в пологах, кровотечі.

Раціональне ведення пологів, своєчасна діагностика, проведення кесарського розтину попереджає травматизм матері і плоду.

Клінічно вузький таз утворюється під час пологів внаслідок невідповідності розмірів голівки плоду і тазу матері незалежно від їх розмірів. Основними причинами є анатомічно звужений таз, велика голівка плоду, розгинальні вставлення, переношена вагітність, міоматозні вузли, які перешкоджають просуванню голівки, аномалії розвитку жіночих статевих органів та плоду. Не існує надійного способу для точного прогнозування до пологів невідповідності розмірів тазу матері та голівки плоду. Діагноз виставляється тільки в пологи.

Умови діагностики клінічно вузького тазу:

• розкриття шийки матки більше 8 см;

• відсутність плодового міхура;

• випорожнений сечовий міхур;

• нормальна скоротлива діяльність матки.

Симптомами клінічної невідповідності, які з’являються під час пологів є:

1. позитивний симптом Вастена або врівень, позитивний розмір Цангеймейстера;

2. симптоми притиснення сечового міхура;

3. перерозтягнення нижнього сегмента матки, високе розташування контракційного кільця;

4. відсутність просування голівки при повному відкритті і нормальній пологовій діяльності;

5. недостатнє прилягання шийки матки до передлеглої голівки плоду;

6. поява потуг при високому розташуванні голівки плоду;

7. набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи.

За наявності двох і більше ознак встановлюється діагноз клінічно вузького тазу, методом розродження є операція кесарського розтину. За умови загибелі плоду розродження проводиться шляхом плодоруйнівної операції.

Крупний плід. Особливості перебігу пологів при крупному плоді

Терміном “крупний плід” називають плід, маса тіла якого в кінці вагітності досягає 4000 г і більше при головному передлежанні, 370 г при сідничному передлежанні. Плід з масою тіла 500 г і більше вважається гігантським.

Частота пологів крупним плодом зростає і коливається в межах 5,2-14,4%.

При пологах крупним плодом збільшується частота пологового травматизму, включаючи розриви матки, гіпоксії плоду, післяпологових ускладнень. Перинатальна смертність великих плодів у 2-3 рази перевищує смертність плодів із середньою масою. Клінічно вузький таз спостерігається у 6 разів частіше.

Етіологія крупного плода

1. Акселерація, яка починається з внутрішньоутробного періоду і є наслідком впливу соціальних і екологічних чинників, які призводять до гіподинамії, гіпокінезії. Результатом чого при порушенні харчування є ожиріння.

2. Надмірне споживання вуглеводів під час вагітності. Гіперглікемія у матері призводить до гіперінсулінемії у плода і посилення росту тканин плода.

3. Порушення обміну речовин в організмі матері, зокрема, цукровий діабет.

4. Активність сонячної радіації та тривалість світлового дня. Навесні і влітку при довгому світловому дні діти народжуються з більшою масою тіла і зростом, ніж восени і взимку.

5. Спадковість і конституційні особливості батьків.

6. Підвищений синтез хоріомамотропіну – гормону, який регулює ріст плода.

7. Порушений синтез прогестерону або естрогенів.

Діагностика крупного плоду

До групи ризику щодо вірогідного розвитку великого плоду належать:

1. високі на зріст жінки (170 см і більше);

2. жінки з малорухливим способом життя;

3. вагітні з ожирінням;

4. хворі на цукровий діабет або інші ендокринні захворювання;

5. наявність в анамнезі пологів крупним плодом;

6. висота стояння дна матки на 20-му тижні 21-22 см, на 28-му 30 см і більше

7. резус-негативні жінки.

Діагностичне значення має ультразвукове дослідження, а також визначення передбачуваної маси плоду.

Ведення вагітності і пологів крупним плодом.

Вагітні з крупним плодом належать до групи жінок з високим ризиком акушерської патології і повинні бути на особливому обліку в жіночій консультації. Важливим є раціональне харчування з оптимальним фізичним навантаженням. Медикаментозна терапія спрямована на нормалізацію ліпідного обміну. Ефективним при цьому є метіонін, нікотинамід, оксигенотерапія. При ультразвуковому дослідженні проводять фетометрію: з ІІ триместру вагітності визначають біпоріентальний розмір голівки плоду, з 36 тижнів – додатково діаметр грудної клітки, з 34 тижнів і до пологів щотижня вимірюють масу тіла плоду.