1. Аритмии с необходимостью эит – фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса

• проведение СЛР;

• катетеризация магистральных сосудов;

• оксигенация, ИВЛ;

• устранение причин аритмии;

• разряд 4 Дж/кг, СЛР – 2 мин.;

• при неэффективности - разряд 4 Дж/кг, СЛР – 2 мин.;

• при неэффективности - разряд 4 Дж/кг, СЛР – 2 мин.;

• при неэффективности – в/венно адреналин 10 мкг/кг и амиодарон 5 мг/кг; разряд 4 Дж/кг, СЛР – 2 мин.;

• при неэффективности - разряд 4 Дж/кг, СЛР – 2 мин.;

• при неэффективности – медикаментозная и электрическая дефибриляция повторяется до появления признаков биологической смерти;

• при отсутствии амиодарона – лидокаин в возрастных дозировках.

2. Аритмии без необходимости эит – асистолия и электрическая активность без пульса

• проведение СЛР;

• катетеризация магистральных сосудов;

• оксигенация или ИВЛ;

• в/венно адреналин 10 мкг/кг каждые 3-5 мин в/венно или в/костно;

• устранение причин прекращения эффективного кровообращения.

3. При брадиаритмиях (чсс менее 60 в мин)

• по показаниям - проведение СЛР;

• катетеризация магистральных сосудов;

• оксигенация, ИВЛ;

• при неэффективности – в/венно адреналин 10 мкг/кг, СЛР;

• при брадиаритмиях, вызваных вагусной стимуляцией (введение желудочного зонда и др.) – атропин 0,02 мг/кг в/венно;

• при неэффективности – электрическая кардиоверсия или кардиостимуляция.

4. При тахиаритмии (чсс выше возрастной нормы) с признаками нестабильности гемодинамики

• электрическая кардиоверсия разрядом 1 Дж/кг на фоне адекватной анестезии

• при неэффективности – разряд 2 Дж/кг.;

• при неэффективности – в/венно амиодарон 5 мг/кг в течении 10-20 мин одновременно с вазопрессорами и/или инфузией изотонического р-ра хлорида натрия (при артериальной гипотензии) и респираторной поддержкой (при отеке легких, нарушениях сознания);

• при неэффективности – разряд 4 Дж/кг, повторно в/венно амиодарон через 5 мин однократно;

• при отсутствии амиодарона – новокаинамид до 15 мг/кг в течении 60 мин, при желудочковой тахикардии и отсутствии амиодарона – лидокаин 1 мг/кг, затем по 1 мг/кг с интервалом 10 мин до суммарной дозы не более 3 мг/кг.;

5. При тахиаритмии (чсс выше возрастной нормы) без признаков нестабильности гемодинамики

• вагусные пробы – прием Вальсальви или дайвинг;

• при отсутствии эффекта – АТФ в/венно 0,1 мг/кг, возможно повторно введение через 2 мин в удвоенной дозе; у детей старше 1 года – верапамил 0,05-0,1 мг/кг в/венно в течении 2 мин, дозу с интервалом 15 мин можно повторить трижды;

• при широком QRS – препаратом выбора является амиодарон; при его отсутствии – новокаинамид; при желудочковой тахикардии и отсутствии амиодарона – лидокаин;

• при отсутствии эффекта – экстренная госпитализация в специализированный стационар.

6. Дети с острыми нарушениями ритма и нестабильной гемодинамикой во всех случаях должны быть госпитализированы в специализированный стационар

НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ У ДЕТЕЙ

1. Респираторная терапия:

• при сохраненной проходимости дыхательных путей, умеренно выраженной одышке и акроцианозе - ингаляция 100% кислорода с темпом 10- 12 л/мин;

• при резко выраженных одышке и цианозе, отсутствии или патологических типах дыхания или развитии шока: после предварительной премедикации (0,1% атропин 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) - интубация трахеи, ИВЛ.

2. Механическое повышение тонуса блуждающего нерва:

• рефлекс Ашнера - равномерное надавливание двумя пальцами на глазные яблоки при закрытых глазах в лежачем положении в течение 30-40 с, через 1-2 мин - можно повторить;

• массаж правого каротидного синуса;

• проба Вальсальвы - натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания.

3. При нестабильной тахиаритмии, если ребенок в сознании, - седативные препараты: бензодиазепины (реланиум, сибазон, сибазон, диазепам) 0,2- 0,3 мг/кг или 0,1 мл/год жизни внутримышечно.

4. Катетеризация магистральных вен.

5. Внутривенно 0,25% раствор изоптина (верапамила) без разведения в течение 20-30 с в дозах: новорожденным - 0,3-0,4 мл, детям до 1 года - 0,4- 0,8 мл, детям 1-5 лет - 0,8-1,2 мл, детям 6-10 лет - 1,2-1,6 мл, детям 11- 14 лет - 1,6-2,0 мл.

6. При отсутствии эффекта в течение 3-5 мин производят рефлекторное купирование, через 5-10 мин повторно вводят изоптин в тех же дозах, при неэффективности - внутривенно 10% раствор новокаинамида в дозе 0,15-0,2 мл/кг (ноне более 10мл).

7. При отсутствии эффекта: после предварительной премедикации (0,1 % атропин 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) - интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

8. Кардиоверсия 0,5 Дж/кг, нет эффекта - кардиоверсия 1,0 Дж/кг.

9. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ У ДЕТЕЙ

1. Респираторная терапия: при умеренной одышке, незначительном цианозе - ингаляция 100% кислорода с темпом 10-12 л/мин.; при выраженной одышке и акроцианозе, отсутствии или патологических типах дыхания: после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) - интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

2. Катетеризация магистральных сосудов.

3. При стабильной желудочковой тахикардии:

• внутривенное введение лидокаина в дозе 1 мг/кг в течение 5 мин, при недостаточном эффекте - повторное введение 0,5 мг/кг, максимальная доза - 3 мг/кг; при ухудшении состояния - инфузия 120 мг лидокаина в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с темпом 20 мг/кг/мин;

• при отсутствии эффекта - проведение синхронной кардиоверсии.

4. При нестабильной желудочковой тахикардии

• если ребенок в сознании, - бензодиазепины (сибазон, диазепам, реланиум, сибазон) 0,2-0,3 мг/кг или 0,1 мл/год жизни внутримышечно;

• синхронная кардиоверсия 0,5 Дж/кг;

• лидокаин 1 мг/кг в течение 5 мин, максимальная доза - 3 мг/кг;

• синхронная кардиоверсия 1 Дж/кг;

• лидокаин 0,5 мг/кг;

• синхронная кардиоверсия 2,0 Дж/кг;

• при ухудшении состояния - инфузия 120 мг лидокаина в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с темпом 20-50 мкг/кг/мин.

5. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.

БРАДИКАРДИИ И БРАДИАРИТМИИ У ДЕТЕЙ

1. При умеренно выраженной одышке и стабильном состоянии жизненно важных функций: ингаляция 100% кислорода, контроль за дыханием и сердечной деятельностью.

2. При угрожающих жизни состояниях:

3. Катетеризация магистральных сосудов

4. Внутривенно адреналин 0,01 мг/кг (1:10 000) или эндотрахеально 0,1 мг/кг (1:1 000), что равно 0,1 мл/кг;(при отсутствии эффекта) повторное введение каждые 3-5 мин в той же дозе.

5. Внутривенно атропин в дозе 0,02 мг/кг, повторное введение в той же дозе, но не более 0,5 мг для детей раннего возраста и 1,0 мг для детей старшего возраста.

6. При асистолии-СЛР

7. Немедленная госпитализация в специализированное отделение в ОИТ.

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ ОТ ОСТРОЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Мероприятиями высшей срочности при проведении сердечно-легочно-церебральной реанимации являются:

1. Закрытый массаж сердца, обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких.

2. Вводится короткий воздуховод с загубным кольцом, ларингеальная маска, воздуховод с пищеводным обтуратором, интубация трахеи.

При фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии без пульса:

1. удар в прекардиальную область (если фибриляция возникла в присутствии – эффективна в течение первых 5 сек);

2. закрытый массаж сердца;

3. ИВЛ;

4. подключить дефибриллятор; определить тип аритмии по ЭКГ (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия);

5. дефибрилляция разрядом соответственно устройству дефибриллятора;

6. закрытый массаж сердца 1-2 мин, ИВЛ;

7. катетеризация магистральных вен;

8. при отсутствии эффекта:

9. дефибрилляция;

10. закрытый массаж сердца 1-2 мин.;

11. ИВЛ, 100% кислородом;

12. при отсутствии эффекта - дефибрилляция;

13. закрытый массаж сердца 1-2 мин.;

14. ИВЛ, 100% кислородом;

15. при отсутствии эффекта - адреналин 0,1% раствор 0,5-1,0 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (адреналин с глюкозой не совместим) в/венно, в/костно; амиодарон в дозе 300 мг в течение 1-2 мин.;

16. дефибрилляция;

17. закрытый массаж сердца 1-2 мин.;

18. ИВЛ, 100% кислородом;

19. при отсутствии эффекта: продолжают комплекс по алгоритму «разряд – 2 мин компрессий с ИВЛ, проверка ритма – медикамент, разряд – 2 мин компрессий с ИВЛ»;

20. адреналин вводится перед каждым вторым разрядом (интервал между введениями примерно 4-5 мин);

21. амиодарон повторяется однократно в дозе 150 мг совместно с адреналином.

22. При отсутствии амиодарона (кордарона) используетсялидокаин 1 мг/кг массы тела (80-100 мг) в 20 мл изотонического раствора с повторными болюсями по 40-50 мг (вместе с адреналином) до общей дозы 200 мг.

23. Все манипуляции проводить под непрерывным мониторингом витальных функций.

При асистолии (подтвержденной в нескольких отведениях) необходимо установить причину ее: длительная гипоксия, гиперкальциемия, гипер- и гипокалиемия, ацидоз, передозировка медикаментов, выраженная гипотермия.

1. По возможности при асистолии проводится электрокардиостимуляция (чрезкожная, чранспищеводная, трансвенозная) с частотой 60-70 импульсов в 1 мин одновременно с введением:

2. адреналин 0,1 % раствор 1 мл с 10 мл изотонического раствора в/в струйно каждые 3-5 мин;

3. бикарбонат натрия 4% раствор 100 мл применяют при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, длительной реанимации или ее перерыве, гипоксическом лактат-ацидозе.

Электромеханическая диссоциация является предвестником асистолии. Ее причинами являются: тяжелая гиповолемия, массивная ТЭЛА, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, инфаркт миокарда, тяжелая гипоксе- мия, передозировка медикаментов (сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов, антагонистов кальция), гиперкалиемия, ацидоз.

При электромеханической диссоциации проводятсяреанимационные мероприятия по вышеуказанной схеме – как при асистолии;

1. выяснить причину - патогенетическая терапия;

2. адреналин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора струйно каждые 3-5 мин;

3. при абсолютной (ЧСС меньше 60 в 1 мин) или относительной брадикардии вводится атропин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора струйно, повторять каждые 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

4. Во всех случаях госпитализация в стационар соответствующего профиля.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ У ДЕТЕЙ

1. Удар в прекардиальную область (если фибриляция возникла в присутствии – эффективна в течении первых 5 сек).

2. Закрытый массаж сердца.

3. ИВЛ с оксигенотерапией.

4. подключить дефибриллятор; определить тип аритмии по ЭКГ (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).

5. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

6. Катетеризация магистральных сосудов.

7. Дефибрилляция трижды: 2 Дж/кг, 2-4 Дж/кг и 4 Дж/кг, в промежутках - закрытый массаж сердца.

8. При отсутствии эффекта: внутривенно адреналин в дозе 0,01 мг/кг (1:10000) или в/костно.

9. Через 30-60 с - дефибрилляция 4 Дж/кг.

10. Внутривенно инфузия антиаритмических препаратов, чаще всего амиодарона 5 мг/кг в/в, лидокаин 1 мг/кг каждые 5 мин до общей дозы 3 мг/кг.

11. Через 30-60 с - дефибрилляция 4 Дж/кг.

12. Внутривенно или эндотрахеально адреналин в дозе 0,1 мг/кг, повторные введения каждые 3-5 мин.

13. Через 30-60 с - дефибрилляция 4 Дж/кг.

14. Внутривенно лидокаин в дозе 1 мг/кг.

15. Внутривенно бретилиум в дозе 5 мг/кг, повторная доза - 10 мг/кг.

16. Через 30-60 с - дефибрилляция 4 Дж/кг.

17. Немедленная госпитализация в ОИТ.

4. В диагностике перфоративной язвы имеет большое значение тщательное изучение жалоб больного и анамнеза болезни. Перфорация язвы на фоне бессимптомного течения язвенной болезни встречается очень редко и наблюдается в основном у лиц молодого возраста. Г. Мондор придавал большое значение следующей триаде признаков:

1. наличие язвенного анамнеза;

2. «кинжальная» боль;

3. доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Первая стадия длится 3—6 часов. Классическим симптомом прободения гастродуоденальной язвы является в этой стадии внезапно возникшая сильная боль, которую сравнивают с ударом кенжала. Больной хватается руками за живот, присаживается на корточки или тот час же ложится, не выбирая места, потягивает ноги к животу и застывает в вынужденной позе. Боли бывает настолько сильнами, что больные иногда впадают в состояние шока. Больные находится в состоянии прострации; страдальческое выражие лица, кожа землистым оттенком, дыхание поверхностное. Язык влажный. Живот докообразно напряжен, у худощавых больных видны мышечные перемычки. Температуры тела нормальная или субфебрильная. Пульс в первые часы после прободения хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 минуту. Исследования через прямую кишку в первые часы может не дать полезных сведений, но сразвитием перитонита появляется болезненность складки брюшины, а температура прямой кишке становится выше. Положительный френикус-симптом (симптом Георгиевскою— Мюсси).Иногда оба яичка подтянуты к наружному отверстию пахового канала. 

уменьшение печеночной тупости (симптом Жобера),

Симптом Спажерского — при перкусии определяется зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком.

Симптом Бруннера — при аускуьтации выявляют шум трения диафрагмы.

Симптом триада Гюстена — распростронения сердечных тонов до уровня пупка, перитонеальное трение в подложечной облости, металиический звон на выдохе.

Симптом Кинесберга — при аускультации жесткое дыхание в верхнем отделе живота.

Симптом Дзбановского — поперечная складка кожи на уровне или выше пупка.

Симптом Щеткина-Блюмберга — резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Симптом раздражения брюшины, в большинстве случаев — признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина: перитонит, перитонизм и прочие выслушивания перистальтики.

Симптом Кервена — воздух из желудка через перфораьтвное отверствие поднимется под диафрагму, а жидкое содержимое под действием силы тяжести стекает вниз.

Симптом Эллеккера — двусторонняя иррадиация болей в надплечье и по диафрагмальному нерву.

Вторая стадия через 5—6 ч после перфорации интенсивность болей стихает, картина шока стушевывается,наступает как бы некоторое улучшение, уменьшается напряжение брюшной стенки — это «период мнимного блогополучия». Оно свидетельствует о переходе патологического процесса в следующую фазу: от шока к явлением токсемии и нарушения обменных процессов. Больной нередко становится эйфоричным. Дыхание учащено, температура субфебрильная или нормальная. Пульс учащен (70—80 ударов в мин), АД нормальное. Язык и слизистые оболочки рта сухие. Напряжение передней брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Исследования через прямую кишку выявляют болезненность тазовой брюшины. В крови умеренный лейкоцитоз.

Стадия перитонита наступает через 8—12 ч. Состояние больного становится тяжелым, боль в животе умеренная. Учащается пульс(до 120—140 ударов в минуту), температура тела высокая (38—40*С), а иногда понижена. Развивается парез кишечника и напаряжение мышцы сменяется нарастающим вздутием живота с резким симптомом Щеткина-Блюмберга и притуплением в отлогих местах живота-все это свидетельствует диффухном перитоните.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКАИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Симптоматическая терапия.

2. Ненаркотические аналгетики.

3. Катетеризация магистральных сосудов

4. Инфузия 0,9% р-ра хлорида натрия 200-400 мл (5-10 мл/кг/час).

5. Оксиненотерапия

6. Госпитализация на носилках в хирургическое отделение.