9. Диагностика и лечение на амбулаторном уровне:
1) Диагностические критерии: Жалобы:
многочасовое, а иногда и продолжающееся более суток удушье с прекращением выделения мокроты;
выраженная слабость;
страх смерти;
отсутствие бронхорасширяющего эффекта или даже усиление бронхоспазма («синдром рикошета») в условиях многократного (до 15-20 раз в сутки) использования ингаляций симпатомиметиков и приема препаратов пуринового рядов;
Анамнез:
наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА;
обострение БА на фоне длительного применения системных глюкокортикостероидов (ГКС) и/или их недавняя отмена;
госпитализация по поводу БА в течение прошедшего года в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);
наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострения БА;
4
невыполнение пациентом плана лечения БА;
развитие настоящего обострения на фоне прекращения длительного приема (более 6 мес.) системных ГКС или снижения их суточной дозы.
Физикальное обследование:
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Оценка положения больного: характерно ортопноэ. Визуальная оценка наличия:
бочкообразной грудной клетки;
участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки;
удлиненного выдоха;
цианоза;
набухания шейных вен;
гипергидроз.
Подсчет частоты дыхательных движений (тахипноэ). Исследование пульса (может быть парадоксальный),
Подсчет частоты сердечных сокращений (тахикардия, в тяжелых случаях может быть брадикардия)
Перкуссия легких: коробочный звук.
Аускультация легких: жесткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. При АС отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, а в более тяжелых случаях – полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»).
Лабораторные исследования:
глюкометрия (норма).
Инструментальные исследования: [2].
измерение артериального давления (артериальная гипертензия, в тяжелых случаях может быть артериальная гипотензия);
пульсоксиметрия значительное снижение показателей сатурации кислорода;
ЭКГ в 12 отведениях: электрическая ось сердца отклонена вправо, явления перегрузки правого предсердия и правого желудочка (легочное сердце), депрессия зубца Т в грудных отведениях, различные формы нарушений сердечного ритма.
2) Диагностический алгоритм[2]:
Симптомы/показатели |
I стадия |
II стадия |
III стадия |
||
Приступы |
частые, |
не |
не купируются, |
|
|
|
купируемые |
одышка |
резко |
|
|
|
|
|
выражена |
|
|
Кашель |
непродуктивный, |
то же |
|
|
|
|
мокрота |
трудно |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
отделяется |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Вынужденное |
|
|
Ортопноэ(одышка, |
ортопноэ |
|
|
------------ |
|
|
|
|||||||
|
положение |
|
|
в положении лежа, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
сидя |
|
или |
|
стоя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
больному легче) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Дыхание |
|
|
до 40 в минуту, |
до 60 в минуту |
|
|
редкое, |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
вовлечена |
|
|
|
|
|
|
|
поверхностное, |
||||||
|
|
|
|
вспомогательная |
|
|
|
|
аритмичное |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
дыхательная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
мускулатура |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Кожные покровы |
|
|
выраженный |
|
|
бледно-серые, |
|
|
холодный |
пот, |
|||||||
|
|
|
|
цианоз |
|
|
|
|
влажные, |
|
|
диффузный |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
шейные |
вены |
разлитой цианоз |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
набухшие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перкуссия |
|
|
коробочный звук |
то же |
|
|
|
то же |
|
|
|
||||||
|
Изменения |
со |
|
больной подавлен, |
возбуждение |
|
|
судороги, потеря |
||||||||||
|
стороны ЦНС |
|
|
может |
|
|
|
|
сменяется |
|
|
сознания |
|
|
|
|||
|
|
|
|
присутствовать |
апатией |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
испуг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аускультация |
|
|
дыхание |
|
|
|
Имеются |
|
|
полное |
|
|
|
||||
|
|
|
|
мозаичное, |
|
|
|
большие участки |
отсутствие |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
задействованы все |
обоих легких, |
не |
дыхательных |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
отделы легкого |
задействованные |
шумов или |
они |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в дыхании |
|
|
очень слабые |
|
|
|
||
|
Пульс |
|
120 |
|
ударов |
в |
140 ударов |
в |
нитевидный |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
минуту |
|
|
|
минуту |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ЭКГ |
|
|
видны |
признаки |
признаки |
|
|
может |
быть |
||||||||
|
|
|
|
перегрузки правых |
перегрузки |
|
|
фибрилляция |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
отделов |
сердца |
правых |
отделов |
желудочков |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
(предсердия |
|
и |
сердца, |
аритмии |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
желудочка), |
|
|
|
различного рода, |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
отклонение эл. оси |
снижение |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
сердца вправо |
|
|
амплитуды зубца |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3) Дифференциальный |
диагноз |
и |
обоснование |
|
дополнительных |
||||||||||||
|
исследований [3]: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз |
|
|
Обоснование для |
|
Обследования |
|
|
Критерии |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
дифференциальной |
|
|
|
|
|
исключения |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
диагностики |
|
|
|
|
|
|
|
диагноза |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
ТЭЛА |
|
|
Клинические |
|
|
|
Осмотр на предмет |
|
Отсутствие участков |
|
|||||||
|
|
|
|
признаки ОДН |
|
|
клинических |
|
|
«немого легкого», |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
признаков |
|
|
|
отсутствие болей в |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
флеботромбоза, |
|
|
грудной клетке, |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тромбофлебита, |
|
|
снижения АД, |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аускультация |
аритмий сердца |
|
|
легких |
|
Аллергический |
Клинические |
Осмотр на предмет |
Отсутствие |
бронхоспазм |
признаки ОДН |
наличия признаков, |
признаков аллергии |
|
|
отека Квинке, |
– крапивницы, отека |
|
|
аускультация |
Квинке, отсутствие |
|
|
легких |
участков «немого |
|
|
|
легкого». |
Инородное тело бронхов |
Клинические |
Сбор анамнеза на |
Отсутствие момента |
|
признаки ОДН |
предмет момента |
аспирации |
|
|
аспирации |
инородного тела, |
|
|
инородного тела, |
отсутствие Рентген |
|
|
Рентген |
контрасного |
|
|
исследование |
инородного тела, |
|
|
органов грудной |
участков ателектаза |
|
|
клетки |
легкого |
Нейрогенные |
Клинические |
Осмотр на предмет |
Отсутствие |
расстройства (истерия) |
признаки ОДН |
наличия признаков |
признаков истерии |
|
|
психического |
|
|
|
расстройства |
|