30 Компрессий 2 вдувания вне зависимости от количества реанимирующих

Восстановление спонтанного кровообращения

D – (Drugs) – введение лекарств и жидкостей

E - (ECG) – электрокардиография

F – (Fibrillation) – лечение фибрилляции

Лечение в постреанимационном периоде

G – оценка состояния в постреанимационном периоде

H – защита мозга

I – комплексная терапия в реанимационном отделении

Рекомендуемый протокол сердечно-легочной реанимации (СЛР):

Необходимо оценить состояние пациента, в том числе ЭКГ-диагностику вида аритмии, назначить электрическую и фармакологическую терапию

Примечание: Многие мероприятия проводятся одновременно. Не во всех случаях мероприятия выполняют в нижеуказанной последовательности.

Очередность выполнения	Оборудование	Мероприятия
1. Выявление остановки кровообращения		1 . Начинают СЛР и зовут на помощь
2. Прибытие реанимаци­онной бригады, тележ­ки с оборудованием и лекарственными пре­паратами, монитором-дефибриллятором	а. Маска для ИВЛ рот в маску или комплект мешок-нереверсивный клапан-маска с трубками для под­соединения к источнику кислоро­да, б. Ротоглоточный воздуховод в. Источник кислорода с регулятором давления	а. Проводят ИВЛ 100% кислородом с помощью ротоглоточного воз­духовода ртом через маску или дыхательным мешком через мас­ку. б. Продолжают непрямой массаж сердца
3. Диагностика аритмии	3. Кардиомонитор-дефибриллятор, снабженный устройством для реги­страции ЭКГ с дефибриллирующих электродов (а также с возможно­стью записи ЭКГ в 12 отведениях; электроды для конечностей)	3а. Вначале быстро диагностируют вид аритмии, регистрируя ЭКГ с дефибриллирующих электродов б. Накладывают электроды на ко­нечности, не прерывая СЛР
4. Дефибрилляция (по по­казаниям)		4. Используют правильный алгоритм
5. Применение лекарственных препаратов	5. Лекарственные препараты, приме­няемые в соответствии с протоко­лами СЛР	5. Вводят струйно или в виде инфу­зии
6. Интубация трахеи	8а. Отсос и катетеры для отсасыва­ния из трахеи и глотки б. Ларингоскоп в. Эндотрахеальная трубка и другое оборудование для интубации. г. Стетофонендоскоп	6а. Подготавливают отсос к работе б. Интубируют трахею (СЛР преры­вают не более чем на 30 с) в. Проверяют положение трубки в трахее (проводят аускультацию обоих легких) г. Обеспечивают гипервентиляцию и оксигенацию
7. Непрерывная оценка ре­акции больного на реани­мационные мероприятия		7 Постоянно оценивают: а. Наличие пульса при проведении непрямого массажа сердца (Пальпируется ли пульс?) б. Адекватность ИВЛ в. Появление самостоятельного пульса после ИВЛ (Пальпируется ли пульс?) г. Самостоятельное дыхание после восстановления пуль­са (Имеется ли дыхание?) д. АД после восстановления пульса е. В отсутствие эффекта принимают решение о прекра­щении СЛР
8. Документация	8. Диализная карта	8. В диализной карте аккуратно регистрируют все реанимационные мероприятия с указанием времени

Этап D. Лекарственная терапия при сердечно-легочной реанимации:

Адреналин является симпатомиметиком. Благоприятный эффект адреналина при остановке кровообращение связан с сильным а- и в-стимулирующим действием. Стимуляция а-адренорецепторов приводит к вазоконстрикции и увеличению периферического сопротивления, а в-адренорецепторов - оказывает прямое воздействие на миокард и проводящую систему сердца. Для восстановления сердечной деятельности а-адреностимуляция играет большую роль. Вазоконстрикция повышает перфузионное давление (диастолическое), а коронарный кровоток возможен лишь при достаточно высоком диастолическом давлении. Поэтому при введении адреналина наружный массаж сердца оказывается более действенным. Вводится в/в капельно или стуйно. В ампуле 1 мл 0,1 % содержится 1 мг препарата.

Норадреналин. Так же, как адреналин, он дает а- и в-стимулирующий эффект. Однако, по сравнению с адреналином, а-адреностимулирующее действие норадреналина более мощное. Он вызывает сокращение артериол во всех сосудистых областях и резкое увеличение периферического сопротивления, что сопровождается усилением работы сердца. Норадреналин вводят в вену капельно или струйно.

Допамин является биологическим предшественником норадреналина, симпатомиметик, по эффекту близок к норадреналину, вводится в вену инфузоматом.

Мезатон а- адреномиметик, вызывает мощную вазоконстрикцию. В ампуле 1 мл 1 % содержится 10 мг препарата

Атропина сульфат относится к группе м-холиноблокаторов, рекомендуемая доза при асистолии и электрической активности без пульса составляет 3 мг. Препарат вводится однократно. В ампуле 1 мл 0,1 % раствора атропина содержится 1 мг препарата.

Лидокаин антиаритмик применяемый при фибрилляции желудочков, купирует желудочковую тахикардию, способствует переводу желудочковой фибрилляции в желудочковую тахикардию, эффективен при желудочковых экстрасистолиях (частые, политопные, групповые экстрасистолы). Вводится нагрузочная доза лидокаина 80-100 мг (1,5 мг/кг) внутривенно струйно. Бывает 2,4 и 10% растворы.

Этап D. Лекарственная терапия при сердечно-легочной реанимации:

Препараты кальция (глюконат, хлорид) увеличивают силу сокращения миокарда, усиливают электрическую деятельность сердца, когда она недостаточна (например, при идиовентрикулярном ритме), повышают эффективность дефибрилляции. Однако при проведении сердечно-легочной реанимации препараты кальция по своей эффективности уступают адреналину. Это объясняется тем, что препараты кальция не действуют на адренорецепторы и не стимулируют возникновение спонтанного ритма. Поэтому во время реанимации эти препараты вводят после адреналина, если тот был недостаточно эффективен.

Натрия гидрокарбонат. Остановка кровообращения сопровождается накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена, что является причиной развития метаболического ацидоза. Ацидоз снижает эффективность действия адреналина и ухудшает сократимость миокарда. Поэтому при затянувшейся реанимации необходимо введение натрия гидрокарбоната.

Инфузионная терапия: необходима постоянная инфузия растворов кристаллоидов (физ. р-р, р-р Рингера), не рекомендуется использовать инфузию глюкозы в связи с тем, что она поступает в ишемизированную область мозга, где, включаясь в анаэробный обмен, расщепляется до молочной кислоты. Локальное накопление в мозговой ткани лактата увеличивает ее повреждение.

E- (ECG) – электрокардиография

E- Электрокардиография- необходимо снять ЭКГ со стандартных отведений для определения вида нарушения ритма сердца. Допустима регистрация ритма электродами дефибриллятора.

F – (Fibrillation) – лечение фибрилляции

F- Лечение фибрилляции

Наиболее эффективным средством устранения любой фибрилляции является электрическая дефибрилляция. Медикаментозная дефибрилляция лидокаином, новокаинамидом, растворами калия, бета-блокаторами играет вспомогательную роль и в чистом виде может использоваться при отсутствии дефибриллятора. Как правило, дефибрилляция эффективна при тонической, высоко амплитудной фибрилляции. К тому же электрический разряд оказывает полезный "дислокаторный эффект". Общая судорога поперечно-полосатой мускулатуры с последующим ее расслаблением способствует подкачиванию крови к сердцу и увеличению эффективности массажа.

Этап G

Постреанимационный период (лат post после + реанимация) — период от момента прекращения успешных первичных реанимационных мероприятий до полной стабилизации функций организма пациентов, перенесших тяжелые стадии шока, агонию или клиническую смерть. Продолжительность ПП, при благоприятном его течении составляет 5—7 суток. При неблагоприятном течении этот период может продолжаться значительно дольше вследствие развития осложнений.

После восстановления сердечной деятельности начинается постреанимационный период. В результате перенесенной гипоксии в постреанимационном периоде могут развиваться тяжелейшие нарушения жизненно важных органов и функций организма, которые в ряде случаев приводят в дальнейшем к летальному исходу. Постреанимационная болезнь рассматривается как синдром полиорганной недостаточности.

Этап H

1. Защита головного мозга, направленная на снижение потребности мозга в кислороде.

Единственным методом, подтвердившим свою эффективность для церебропротекции, является наведенная гипотермия (32-34°С) в течение суток после ОК. Из медикаментозных средств возможно использование бензодиазепинов и наркотических анальгетиков, барбитуратов, антагонистов кальциевых и натриевых каналов. Применение других методов и средств защиты мозга не имеет доказательной базы.

Этап I

Респираторная терапия.

Цель: улучшение доставки к мозгу кислорода. Применение продленной ИВЛ в режиме нормовентиляции.

Коррекция церебральной гемо - и ликвородинамики.

Цель: поддержание адекватного церебрального перфузионного давления (ЦПД=СрАД-ВЧД) >70 мм рт ст.

Методы: коррекция среднего АД (инфузия, адреномиметики), приподнятое положение головного конца кровати (30-45°). В случае повышения внутричерепного давления - дегидратация (маннитол, фуросемид).

Базовая терапия:

устранение гиповолемии,

коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния

искусственное (энтеральное и парентеральное) питание

антибактериальная терапия (при возникновении инфекционных осложнений)

Критерии эффективности реанимации:

• восстановление сознания

• появление пульса на сонной артерии;

• изменения диаметра зрачка (сужение)

• появление спонтанного (самостоятельного) дыхания

• изменение цвета кожных покровов (порозовение)

Окончание реанимационных мероприятий:

• восстановление самостоятельной сердечной деятельности, обеспечивающей достаточный уровень кровообращения (прекращение массажа сердца)

• восстановление спонтанного дыхания (прекращение ИВЛ)

• передача пациента реанимационной бригаде СМП

• отсутствие восстановления сердечной деятельности при продолжительности реанимации 30 — 60 мин.

ПРАВИЛА СОБЛЮДЕНИЯ САНЭПИДРЕЖИМА

Как пациенты, так и сотрудники отделений гемодиализа относятся к группе повышенного риска по заражению заболеваниями, передающимися парентеральным путем. Соблюдение правил санитарно-эпидемиологического режима предотвращает риск заражения гемоконтактной инфекцией.

Основной документ, регламентирующий работу любой медицинской организации - СанПин 2.1.3.2630-10.

Согласно СанПин 2630-10 п. 9.3…. Каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатит B, C, ВИЧ и других). Согласно МР 2.2.9.2242-07 (Гигиенические и эпидемиологические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих работы, связанные с риском возникновения инфекционных заболеваний) п. 3.6. Риск инфицирования многократно возрастает при несоблюдении персоналом мер индивидуальной защиты, в связи с этим в сознании медицинских работников необходимо формировать эпидемическую настороженность ко всем пациентам, как к возможным источникам гемоконтактных инфекций…. Мероприятия по профилактике ВБИ у медицинского персонала должны способствовать разрыву как естественных, так и искусственных механизмов передачи инфекции.

В связи с этим положением каждый сотрудник на рабочем месте обязан выполнять требования санитарно-эпидемиологического режима, а также личной профилактики.

МР 2.2.9.2241-07 п. 5.3. Обеспечение спецодеждой и средствами индивидуальной защиты: В целях снижения риска инфицирования медицинский персонал в процессе повседневной трудовой деятельности должен использовать специальную одежду и маски лицевые одноразовые, медицинские перчатки (латексные или резиновые), порядок замены которых указан в инструкции к проведению медицинских манипуляций.

ГЕПАТИТ В

Гепатит В является одной из приоритетных проблем здравоохранения во всем мире (из МУ 3.1.2792-10). Это заболевание, управляемое средствами вакцинопрофилактики. Введение массовой вакцинации детей и других возрастных групп населения позволило существенно снизить заболеваемость гепатитом В.

Необходимо знать, что характерными свойствами вируса гепатита В (ВГВ) является чрезвычайно высокая инфекционность и устойчивость к действию факторов окружающей среды. Инфицирующая доза составляет всего 0,0000001 мл сыворотки, содержащей вирус. Возбудитель в цельной крови и ее препаратах сохраняется годами, при температуре -20 °С - 15 лет. Поверхностный антиген вируса обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских инструментах, загрязненных сывороткой крови, при хранении при комнатной температуре в течение нескольких месяцев. Вирус инактивируется при кипячении в течение 30 мин, при прогревании при температуре 60 °С в течение 10 ч. На него губительно действуют перекись водорода, хлорамин, формалин и другие дезинфицирующие средства в соответствующей концентрации. Вирус не чувствителен к кислым значениям рН, но разрушается в щелочной среде. Источниками НВ-вирусной инфекции являются больные любой формой острого и хронического гепатита В (ОГВ, ХВГВ), а также хронические вирусоносители, к которым относятся лица с продолжительностью HBs-антигенемии в течение 6 и более месяцев. Больные ХВГВ и носители вируса могут сохранять эпидемиологическое значение в течение всей жизни. Вирус ГВ передается через любые повреждения кожных покровов и слизистых оболочек при непосредственном контакте с инфицированной кровью и другими биологическими жидкостями. Самая высокая концентрация вируса обнаруживается в крови и в раневых жидкостях. Средняя концентрация инфекционного агента наблюдается в сперме и вагинальных секретах, самая низкая - в слюне. Все пути передачи вируса ГВ могут быть объединены в 2 группы: естественные, эволюционно сложившиеся пути, которые обеспечивают сохранение возбудителя как биологического вида, и искусственные, которые в определенных условиях играют значительную роль в поддержании интенсивности эпидемического процесса. К естественным путям передачи вируса ГВ относятся: перинатальный (передача от матери к ребенку внутриутробно или при рождении); половой (передача при половых контактах); контактно-бытовой (передача в условиях тесного бытового общения). Группами высокого риска инфицирования ГВ при естественных путях передачи вируса являются:дети матерей, инфицированных ВГВ; лица, имеющие нескольких половых партнеров;лица, имеющие тесный бытовой контакт с больным ГВ, и прежде всего с больными хроническими формами ГВ, включая вирусоносителей. Искусственные пути передачи ВГВ реализуются при проведении различных манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, в медицинских учреждениях или вне медицинских учреждений. Заражение в медицинских учреждениях происходит при использовании нестерильного и контаминированного ВГВ медицинского инструментария и оборудования, многодозовых флаконов с лекарственными препаратами для нескольких пациентов, трансфузиях крови и ее компонентов и других биологических материалов (сперма, ткани, органы), не прошедших тестирование на наличие HBsAg, через контаминированные ВГВ руки медицинского персонала. Заражение вне медицинских учреждений возможно при использовании контаминированных ВГВ шприцев, игл и инструментов потребителями инъекционных наркотических средств, при проведении татуировок, пирсинга, ритуальных обрядов и других процедур, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых и осуществляемых общим инструментарием (проколы мочки уха, бритье, маникюр и др.). Контингентами с высоким риском заражения искусственными путями передачи вируса являются: потребители инъекционных наркотических средств; реципиенты крови и ее компонентов; реципиенты других биологических материалов (сперма, ткани, органы); медицинский персонал, выполняющий инвазивные вмешательства и исследования крови; персонал, имеющий постоянные контакты с кровью и ее компонентами (службы крови, центров гемодиализа, хирурги, акушеры-гинекологи и др.); больные, подвергающиеся инвазивным методам обследования и лечения; лица, подвергающиеся вмешательствам, связанным с нарушением целостности кожи и слизистых вне ЛПУ (нанесение татуировки, пирсинг, акупунктура и др.). Выявление больных всеми формами ГВ обеспечивают специалисты лечебно-профилактических учреждений независимо от организационно-правовых форм собственности при оказании всех видов медицинской помощи, а также при обязательном лабораторном обследовании различных групп населения (групп риска) с профилактической целью и по эпидемическим показаниям). При наличии эпидемиологических показаний назначается внеочередное обследование персонала учреждения на наличие в крови HBsAg. Ведущим мероприятием в профилактике гепатита В является вакцинопрофилактика.