Классификация пс по isgpf(2005)

Критерии	Нет свища	Тип А	Тип В	Тип С
Содержание амилазы в отделяемом по дренажу	<3 раз превышает нормальный уровень амилазы в сыворотке крови	>3 раз превышает нормальную амилазу сыворотки крови	>3 раз превышает нормальную амилазу сыворотки крови	>3 раз превышает нормальную амилазу сыворотки крови
Клиническое состояние больного	удовлетворительное	удовлетворительное	средней степени тяжести	тяжёлое
Специфическое лечение	да	да	да/нет	да
УЗИ и КТ признаки панкреатита	нет	нет	да/нет	да
Дренаж более 3 недель	нет	нет	да	да
Признаки инфекции1	нет	нет	да	да
Повторная госпитализация2	нет	нет	да/нет	да/нет
Тяжёлый сепсис	нет	нет	нет	да
Необходимость повторной операции	нет	нет	нет	да
Летальный исход	нет	нет	нет	да

¹Признаки инфекции включают гипертермию более 38°C, лейкоцитоз и наличие гнойного отделяемого по ПС.

²Повторная госпитализация в течение 30 дней после выписки из стационара.

Рекомендации

Послеоперационный панкреатит требует проведения интенсивной консервативной терапии в условиях отделения реанимации (уровень доказательности А).

Показанием к хирургическому лечению является гнойный перитонит, обусловленный панкреонекрозом и несостоятельностью швов панкреатодигестивного анастомоза. При сочетании несостоятельности швов анастомоза с панкреонекрозом и некротическим парапанкреатитом показано выполнение экстирпации культи ПЖ (уровень доказательности С).

Панкреатические свищи подлежат консервативной терапии и динамическому наблюдению с обеспечением адекватного оттока панкреатического сока. При наличии панкреатического свища имеется реальная угроза возникновения аррозионного кровотечения (уровень доказательности А).

Внутрибрюшное и кишечное кровотечения. Вероятность возникновения кровотечения после резекционных операций на ПЖ достигает 10%, при этом летальность составляет 1,2% [38, 45] (уровень доказательности А).

Кровотечения после резекционных операции на ПЖ следует классифицировать согласно рекомендациям международной группы исследователей в области хирургии ПЖ (ISGPS) [51], при этом учитываются следующие факторы:

1 - время начала кровотечения - 24 часа после завершения операции, разграничивают ранние и поздние кровотечения;

2 - тяжесть кровотечения - показатель гемоглобина и необходимость переливания компонентов крови;

3 - источник и локализация кровотечения – внутрипросветное (в просвет желудочно-кишечного тракта), либо внутрибрюшное кровотечение [54] (уровень доказательности А).

Время начала кровотечения (ISGPS., 2007 г.):

раннее – возникает в первые 24 часа после операции, вызвано техническими причинами: неадекватный гемостаз во время операции, коагулопатия, повреждение стенки сосуда коагуляцией при выполнении лимфадиссекции;

позднее – возникает более чем через 24 часа от момента окончания операции до нескольких дней или даже недель. Причинами этого являются послеоперационный панкреатит и панкреатический свищ, внутрибрюшные абсцессы, изъязвления на месте анастомоза, формирование артериальной псевдоаневризмы (уровень доказательности А) [6].

В многоцентровом исследовании, проведённом E. Yekebas (2007) на основе анализа 1669 резекционных вмешательств на ПЖ, модифицирована классификация кровотечений по степени тяжести ISGPS (уровень доказательности А) [53].

1. «Сторожевое кровотечение», характеризуется непродолжительным поступлением небольшого количества крови по дренажам из брюшной полости или назогастральному зонду, может быть рвота «кофейной гущей» или мелена; отсутствуют клинические проявления острой кровопотери (тахикардия, снижение артериального давления), уровень гемоглобина не понижается более 15 г/л. Кровотечение прекращается самостоятельно, необходимости в гемотрансфузии нет. При этом рецидив кровотечения возможен в течение 12 часов.

2. Неинтенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется поступлением крови по дренажам из брюшной полости, снижением уровня гемоглобина до 30 г/л, наличием клинических проявлений острой кровопотери либо без них.

3. Интенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется снижением уровня гемоглобина более 30 г/л, наличием выраженных клинических проявлений острой кровопотери [53].

Раннее послеоперационное кровотечение. Специфической особенностью операций при ХП (продольная панкреатоеюностомия, операция Фрея, бернский вариант резекции головки ПЖ) является образование большой раневой поверхности паренхимы ПЖ и значительная протяженность рассечения стенки тощей кишки, используемой для анастомозирования. В результате в ближайшем послеоперационном периоде может возникать кровотечение в просвет анастомоза как из паренхимы ПЖ, так и стенки тощей кишки. Клинические проявления сводятся к общим симптомам острой кровопотери и мелене.

Раннее не интенсивное кровотечение в просвет панкреатоеюноанастомоза подлежит консервативному лечению. При интенсивном кровотечении необходимо экстренное хирургическое лечение. При релапаротомии необходимо разобщить переднюю губу панкреатоеюноанастомоза и прошить кровоточащий сосуд, после чего произвести реанастомозирование. Недопустимо делать энтеротомию через переднюю губу анастомоза, так как это неизбежно приводит к несостоятельности швов из-за нарушения кровоснабжения кишечной стенки.

Позднее послеоперационное кровотечение. Позднее кровотечение, являющиеся аррозионным, создает реальную угрозу для жизни больного и требует при неинтенсивном кровотечении консервативной терапии, а при интенсивном кровотечении - экстренной релапаротомии [4, 5]. При релапаротомии необходимо учитывать состояние панкреатодигестивного анастомоза, культи ПЖ и парапанкреатической клетчатки. Кровотечение на момент операции может прекратиться, что существенно затрудняет выявление его источника. Послеоперационный панкреонекроз и некротический парапанкреатит, в сочетании с аррозионным кровотечением из магистральных сосудов, требуют выполнения экстирпации поджелудочной железы и спленэктомии.