2.2 Патогенез и клинические формы инфекции.

Патогенез. Вирус первично локализуется в эпителии верхних дыхательных путей, конъюнктивы, слизистой оболочки тонкого кишечника, мочеполовых органов и в регионарных лимфатических узлах. Репродукция аденовирусов происходит в ядрах клеток. Пораженные вирусами клетки разрушаются и десквамируют, что сопровождается экссудативными и воспалительно-пролиферативными изменениями в слизистых оболочках, лимфоидной ткани, склере и конъюнктиве. В развитии воспалительного процесса и гибели инфицированных клеток важную роль играют аденовирусные пентоны. Вследствие подавления активности системы мононуклеарных фагоцитов возникает вирусемия и генерализация процесса, что совпадает с началом клинических проявлений. Особенностью патогенеза аденовирусной инфекции, в отличие от других острых респираторно-вирусных инфекций, является значительно более широкое первичное поражение органов и разнообразие клинических проявлений.

Механизм аденовирусного онкогенеза состоит в следующем. Продукт гена Е1А (12S-протеин) подавляет: 1) ген апоптоза р53, 2) ген-ингибитор роста и пролиферации, 3) ген дифференцировки. Это ведет к активации генов пролиферации, причем клетки эпителиального происхождения трансформируются в опухоль с сохранением специфической функции ткани, а клетки мезенхимального происхождения – без сохранения таковой. Белки Е1А гена аденовирусов подавляют презентацию антигенов системы HLA, что ведет к неузнаванию трансформированных клеток Т-киллерами. Вместе с тем, белки гена Е1А подавляют продукцию матричных металлопротеаз, ингибирующих метастазирование опухоли.

Клиника. Респираторные заболевания. Серотипы 1, 2, 5 вызывают спорадические, а 3-7 – эпидемические вспышки аденофарингоконъюнктивальной лихорадки. Инкубационный период – 6 дней. Начальный конъюнктивит сопровождается лихорадкой и ангиной. У 50 % инфицированных заболевание асимптоматическое. Бывают рвота, диарея, менингеальные симптомы. Поражение нижних дыхательных путей ведет к развитию бронхитов, бронхиолитов, пневмоний, которые возникают после инкубационного периода в 8 дней. Наблюдаются кашель, одышка, лихорадка.

Глазные заболевания. Эпидемический кератоконъюнктивит возникает через 1-7 дней инкубационного периода. Заболевание проявляется болью, светобоязнью, слезотечением, эрозией роговицы и отеком периорбитальных тканей. Длительность болезни – 4-6 недель.

Кишечные поражения. Инкубационный период – 8 дней. Заболевание характеризуется умеренной лихорадкой, тошнотой, рвотой, диареей, дегидратацией.

Аденовирусы человека вызывают также острый геморрагический цистит у мальчиков, менингоэнцефалит, перикардит, рабдомиолизис, полиартрит, экзантему Стивена-Джонсона, мезаденит. У иммуноскомпрометированных лиц возможно развитие гепатита, острого геморрагического цистита, пневмоний.

Передача инфекции: вирус выделяется через носовую и носоглоточную слизь в период острой инфекции, а в более поздние стадии болезни – с фекалиями.

На возраст от 6 месяцев до 6 лет, приходится 2/3 всех случаев заболеваемости аденовирусной инфекцией. Большинство новорожденных и детей до 6 мес не подвержены аденовирусной инфекции ввиду присутствия у них пассивного естественного иммунитета. У 95% взрослого населения в сыворотке крови найдены антитела к наиболее встречающимся сероварам вируса. Среди взрослого населения высока заболеваемость ОРВИ во вновь сформированных трудовых коллективах (в первые 2 -3 мес).

Развитие аденовирусной инфекции: Воротами заражения инфекцией являются в основном слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже – глаз (конъюнктива) с развитием аденовирусного конъюктевита. Аденовирусы делятся в слизистой оболочке с постепенным последовательным распределением инфекции на лежащие ниже отделы дыхательного тракта (трахея, бронхи). Размножение аденовирусов может проходить в тканях кишечника, лимфатических узлах. При том происходит увеличение лимфатических узлов различных групп. Кроме местного воспаления, аденовирусная инфекция оказывает обще токсическое действие на организм в виде лихорадки и следов общей интоксикации. Выход аденовирусов из зараженной вирусами клетки приводит к гибели клетки хозяйна. За один цикл деления образуется от десяти тысяч до миллиона новых аденовирусов вирусов. К счастью человека, только 1-5% новых возбудителей способны проникать в здоровые клетки. В случае, если размножение аденовирусов идет достаточно медленно, и окружающие здоровые клетки в состоянии нормально делиться и выполнять свои физиологические функции. В этом случае прямых признаков протекания заболевания не обнаруживается и человек чувствует себя здоровым. Так проходит течение персистирующей (бессимптомной) аденовирусной инфекции.

Симптомы и течение заболевания: Инкубационный период перемяжается от 4 до 14 дней (чаще 5-7 дней). Основными клиническими формами проявления инфекции являются: ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты, фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты, аденовирусная пневмония. Аденовирусы могут быть возбудителями и иных клинических форм – диарей, острого неспецифического мезаденита и др. Для любой из клинических форм аденовирусной инфекции характерно сочетание симптомов поражения верхних дыхательных путей и других симптомов. Исключением в симптоматическом ряду является кератоконъюнктивит, который может течь изолированно, без поражения дыхательных путей. Аденовирусные ифекция начинается остро с повышения температуры тела, симптомов общей интоксикации организма (познабливание, головная боль, снижение аппетита, мышечная слабость и др.). Но даже при сильной лихорадке общее физическое состояние больных остается удовлетворительным и не ухудшается до той меры, которая свойственна гриппу. Высокая температура тела, как правило, длится 6-14 дня.

При аденовирусных инфекциях, протекающих исключительно с поражением верхних дыхательных путей, лихорадка сохраняется 2-3 дня и часто не превышает субфебрильных цифр. Чаще всего проявляется насморк, прешение и сухость в горле (ринофарингит), у некоторых больных так же наблюдается боль в горле при сглатывании (ринофаринготонзиллит). Редко проявляются признаки ларингита, воспаления трахей и бронхов. Острый ларинготрахеобронхит наблюдается у детей в тяжелой форме течения болезни. Основные его признаки: осиплость голоса, появление грубого "лающего" кашля, развитие стенотического дыхания (затруднённое, шумное, свистящее). Часто проявляется синдром ложного крупа без искажения речи.

Воспалительные проявления со стороны верхних и нижних дыхательных путей могут совмещаться с воспалением конъюнктив. У многих больных происходит увеличение периферических лимфатических узлов, особенно переднешейные и заднешейные, иногда - подмышечные и паховые. Аденовирусная инфекция протекает в более тяжелой и длительной форме у детей раннего возраста с повторными волнами заболевания, с достаточно частым проявлением пневмонии. Люди пожилого возраста болеют аденовирусными заболеваниями редко. Осложнения болезни могут возникнуть на любом сроке течения аденовирусной инфекции и зависят от добавления бактериальной флоры к текущему заболеванию. Чаще всего встречаются пневмония, тонзиллит (ангина), куда реже - гайморит, фронтит.

Повышенная проницаемость тканей способствует возникновению вирусемии, которая может нести разную продолжительность. С кровью аденовирусы разносятся по организму, вызывая повреждения клеток сосудистого эндотелиля. Синдром гепатитосленомегалии, умеренную интоксикацию организма. В пораженных участках слизистой оболочки пояляется воспалительный процесс с привлечением лимфотической ткани подслизистых оболочек. Воспаление как правило имеет катаральный характер с ярко выраженной экссудацией.

При поражении дыхательного тракта возникают тонзиллит и фарингит. Инфекция может перейти на нижележащие отделы с воспалением бронхов или аденовирусной атипичной пневмонии, представляющая большую опасность для новорожденных и детей первых лет жизни.

Воспалительные процессы в конъюнктиве глаза проявляются в виде конъюнктивита, часто пленчатого характера, или кератоконъюнктивита, который сопровождается помутнением роговицы и нарушением функции зрения.

Кишечная форма аденовирусной инфекции характеризуется симптомами гастроэнтерита и воспалением мезентериальных узлов, в которых происходит интенсивное деление вирусов. Развившийся мезаденит вызывает сильные боли в области живота.

Часто аденовирусная инфекция протекает в сочетании с респираторным, кишечным или конъюнктивальным синдромом, с преобладанием одного из них.

Клинические формы инфекции. Для аденовирусной инфекции характерен полиморфизм клинических проявлений. Основными клиническими формами являются:

1. Фарингоконъюнктивальная лихорадка.

2.Острое респираторное заболевание.

3. Гастроэнтерит

4. Аденовирусная атипичная пневмония.

5. Конъюнктивит и кератоконъюнктивит.

Прогноз для больных аденовирусной инфекцией, как правило, благоприятный, но так же заболевание может нести опасность для новорожденных и детей первых лет жизни, и часто для людей с иммунодефицитами. У больных ВИЧ-инфекцией и пациентов, перенесших трансплантацию органов и онкологических больных при прохождении химиотерапии, присоединившаяся аденовирусная инфекция может приобрести генерализованную форму и привести к летальному исходу.

Иммунитет. После перенесенной инфекции усиливается типоспецифический длительный иммунитет, обусловленный вируснейтрализующими антителами и антигензависимыми Т-киллерами. Перекрестного иммунитета не появляется.

Важную роль в создании местного иммунитета играют секреторные иммуноглобулины-А. К первому году жизни у детей в сыворотке крови появляются антитела к нескольким типам аденовирусов. У взрослых людей антитела присутствуют к большому количеству серотипов.