5.4. Гемофілія у дітей. Шифр мкх-10: d 66 - геофілія а, d 67 – гемофілія в.

1. Визначення.

Гемофілія - спадкове захворювання, пов'язане з порушенням першої фази згортання крові, обумовлене ізольованим дефіцитом або фактора VIII, або фактора IХ, що проявляється частими й тривалими кровотечами.

Гемофілія відноситься до групи коагулопатій - геморагічних діатезів, в основі яких лежить спадковий (або набутий) дефіцит плазмових факторів згортання крові, що характеризується підвищеною похилістю організму до кровотеч і крововиливів, що виникають мимовільно або після незначних травм.

Класифікації гемофілії не має, тому що гемофілія не є єдиної нозологічною формою, а являє собою клінічний симптомокомплекс, пов'язаний зі спадкоємною недостатністю різних плазмових факторів згортання:

- Гемофілія А (класична гемофілія) - це захворювання, викликане дефіцитом фактора VIII згортання крові - антигемофільного глобуліну.

- Гемофілія В або хвороба Кристмаса - захворювання, викликане дефіцитом фактора IХ згортання крові, фактора Кристмаса - плазмового компонента тромбопластина.

Гемофілеподібні захворювання, обумовлені недостатністю таких факторів:

- фактора ХI, фактора Розенталя - гемофілія С або хвороба Розенталя;

- фактора ХII (фактора Хагемана) - гемофілія Д;

- фактора V - парагемофілія або хвороба Оврена;

- фактора Х - диспротромбінемія або хвороба Стюарта-Прауера;

- фактора ХIII - дисфібріногенемія;

- фактора VIII-Віллебранда - хвороба Віллебранда, псевдогемофілія або ангіогемофілія.

2. Етіологія та патогенез гемофілії.

- гемофілія є класичним спадковим родинним захворюванням й успадковується по зчепленому з статтю рецесивному типу;

- гемофілія обумовлена мутацією генів, відповідальних за біосинтез антигемофільного фактора;

- гени, що регулюють синтез фактора VIII та фактора IХ, локалізуються у Х-хромосомах 23-й парі репродуктивних кліток.

- гемофілії А и В відповідають принаймні два різних локуси, розташованих на різних кінцях Х-хромосом. Y-хромосома генів антигемофільного фактора не містить.

- хворіють гемофілією тільки особини чоловічої статі;

- передається від хворого гемофілією онукам через здорових дочок, що є гетерозиготними носіями й передавачами (кондукторами) хвороби;

- сини хворого здорові самі і не можуть передати хворобу своїм дітям;

- сини жінок-кондукторів мають 50% шанси народитися або здоровими або хворими;

- жінки-кондуктори можуть передавати гемофілію через дочок-кондукторів онукам, правнукам і більше пізньому потомству, де клініка гемофілії не завжди розпізнається

- гемофілія у родині може виникати спорадично у 25% випадків гемофілії А та у 10% гемофілії В, що обумовлено новою мутацією генів.

- порушення в І фазі згортання крові внаслідок дефіциту факторів VIII або IХ, які беруть участь в утворенні тромбопластина;

- зниження утворення протромбінази порушує перехід протромбіну у тромбін;

- нестача тромбіну призводить до зниження продукції фібрину, що проявляється подовженням часу згортання крові й підвищеної кровоточивості.

Фактор VIII або антигемофільний глобулін – є глікопротеїдом плазми, який швидко руйнується при консервуванні крові й нагріванні; при згортанні фактор споживається, тому в сироватці не втримується; місце синтезу - печінка, селезінка, лейкоцити. Період напіврозпаду 6-8 часів.

Фактор IХ, фактор Кристмаса - плазмовий компонент тромбопластина, білок плазми - В₂-глобулін; стабільний при консервуванні крові й нагріванні; у процесі згортання не споживається й тому втримується в сироватці, з періодом напіврозпаду - 24 години.

3. Клініка гемофілії характеризується періодично виникаючими епізодами кровоточивості:

- тривалими кровотечами після порушення цілісності шкірних покривів і слизових оболонок;

- масивними крововиливами (гематомами) у підшкірну клітковину, м'язи, суглоби, внутрішні органи, які виникають спонтанно або після мінімальних, незначних травм.

3.1. Кровотечі.

- кровотеча може бути коли рівень фактора VIII або IХ нижче 30%, виникає при порушенні цілісності шкіри; важкість кровотечі не відповідає важкості травмі;

- кровотечі виникають через 1-4 години після травми й можуть тривати від декількох часів до багатьох днів;

- кровотечею зі слизових оболонок страждає 75% хворих гемофілією; частіше це носові та ясенні кровотечі;

- кровотечі зі шлунково-кишкового тракту бувають рідко, тільки при травмі живота;

- ниркові кровотечі, гематурія виникають дуже рідко.

3.2. Крововиливи.

Крововиливи у м’які тканини:

- характерний насамперед гематомний тип крововиливу, тобто - великі міжм’язові, внутрішньо м’язові, підшкірні гематоми;

- підшкірні гематоми - різної величини безболісні "пухлини", які розсмоктуються довгостроково, до 2 місяців, зі цвітінням від синьо-фіолетової до жовтого фарбування;

- при масивних крововиливах у м'язи порушується загальний стан, виникає больовий синдром, що супроводжується нездужанням, лихоманкою, жовтяничним кольором шкіри й іктеричністю склер, уробілінурією, анемією;

- якщо крововиливи рецидивуючі та виникають у одній і тій же області, то м'язи склерозуються та атрофіруються, можуть бути остеоїдні зміни м'язів;

- при рецидивуючих гематомах у ікроножних м'язах формується "кінська стопа", що вимагає ортопедичного втручання;

Крововиливи у суглоби:

- уражаються великі суглоби: колінні, гомілковостопні, ліктьові,

плечові, променезап'ясткові; найчастіше - колінний, рідше - суглоби хребта;

- гемартрози великих суглобів виникають у віці 3-7 років залежно від

ступеня важкості кровоточивості;

- ураження суглобів відбувається у такій послідовності:

гемартроз, гемартрит, анкілоз;

- гемартроз виникає при травмах, неспритному русі, фізичному

навантаженні;

- крововилив у суглоб починається через деякий час після травми, через

1- 6 годин й більше;

- гемартроз характеризується швидким збільшенням суглоба, його

болючістю ,гіперемією та гіпертермією шкіри;

- при масивному крововиливі напруга суглобної сумки викликає сильний біль, утруднення активних рухів; кінцівка займає змушене положення;

- погіршується загальний стан хворого, підвищується температура, збільшується ШОЭ, виникає нейтрофільний лейкоцитоз;

- зворотний розвиток відбувається через 7-12 днів, або через 3-4 тижні;

- при повторних крововиливах у той же суглоб, поступово формується

зниження функцій суглоба з обмеженням рухливості внаслідок запальних, дистрофічних і деструктивних змін, що призводить до повної втрати функцій суглоба, тобто, до анкілозу;

Крововиливи у внутрішні органи:

- крововиливу в органи черевної порожнини, очеревину, заочеревинну клітковину, брижі призводять до здавлення судин і розвитком некрозу кишковика;

- крововиливу в головний мозок або мозкові оболонки вкрай рідкі, але смертельно небезпечні у зв’язку з розвитком важкого неврологічного дефіциту.

- при крововиливах у спинний мозок або його оболонки може розвитися тетра- або параплегія з парезом тазових органів, анестезією шкіри, атрофією м'язів.

4. Важкість гемофілії перебуває у залежності від ступеня дефіциту факторів згортання крові. Виділяють групи залежно від рівня фактора VIII або IХ (за даними ВОЗ):

- важка форма - 0-1%,

- середньо важка форма - 1-5%,

- легка форма - 5-25%.

4.1. Важка форма характеризується спонтанно виникаючими рясними й тривалими кровотечами, глибокими гематомами, гемартрозами з наступними анкілозами та інвалідизацією.

4.2. Середньо важка форма характеризується сильними тривалими кровотечами, гемартрозами, гематомами, що виникають при мікротравмах або спонтанно.

4.3. Легка форма характеризується тривалими кровотечами після будь-яких хірургічних втручань і невеликих травм. Спонтанні кровотечі зустрічаються рідко й, як правило, нерясні й нетривалі.