Еталони відповідей (підсумковий контроль знань)

1. ,3,4.

2. 1,3.

3. 1,2.

4. 2,3,4.

5. 2.3.

6. 2.

7. 2.4.

8. 1,2,3.

9. 1.

10. 2.

11. 1,2.3,4.

12. 2.

13. 1,2,3,4.

14. 1.

15. 1.

16. 2.

17. 4.

18. 2.

19. 3,4.

20. 1,3,4.

21. 1.2,4.

22. 2.

Додаток № 2.

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА

ПОРАНЕННЯ ПОВІК І КОН'ЮНКТИВИ

Поранення повік, кон'юнктиви, а часом і слізних канальців звичайно поєднані. Ступінь кровотечі й перше враження при огляді не завжди відпо­відають справжній важкості ушкодження. Нерідко травми ока поєднуються з ушкодженням оточуючих тканин обличчя.

Невідкладна допомога: вводять протиправцеву сироватку за Безредкою, очищають краї рани, обробляють рани повік розчином брильянтового зе­леного, зупиняють кровотечу. За показаннями здійснюють хірургічну об­робку, на шкіру повік і кон'юнктиви накладають шви, моно- або біноку­лярну пов'язку. Характер швів визначається глибиною ушкодження. При поверхневих пораненнях накладають звичайні вузлуваті шви, при на­скрізних — шви в 2 шари або 8-подібні, у разі розриву слізних канальців у них проводять і фіксують капронову нитку або волосінь. У післяопера­ційний період призначають антибіотики та сульфаніламідні препарати.

СТОРОННІ ТІЛА КОН'ЮНКТИВИ Й РОГІВКИ

Сторонні тіла кон'юнктиви. Дрібне стороннє тіло, що потрапило в кон'юнктивальний мішок, найчастіше затримується під верхньою повікою.

Основні симптоми: відчуття стороннього тіла, сльозотеча, світлобоязнь, рефлекторне зімкнення повік, біль при рухах очного яблука.

Невідкладна допомога: треба ретельно оглянути кон'юнктивальну порожнину, відтягнувши нижню повіку донизу і завернувши верхню повіку. Стороннє тіло видаляють вологим ватним тампоном, змоченим будь-яким дезінфікуючим розчином.

Сторонні тіла рогівки. У рогівку проникають дрібні металеві сторонні тіла, що відлітають під час обробки деталей та інструментів, їх виявляють при боковому освітленні рогівки або за допомогою щілинної лампи.

Основні симптоми: сльозотеча, світлобоязнь, відчуття стороннього тіла, біль в оці, гіперемія ока. Стороннє тіло виявляють у вигляді темної цятки на різній глибині в рогівці.

Невідкладна допомога: після повторного закапування 0,5% роз­чину алкаїну стороннє тіло видаляють списоподібною голкою, долотом або тонкою ін'єкційною голкою, потім закапують в око краплі з антибіотиком, 1% розчин хлориду хініну.

НЕПРОНИКАЮЧІ ПОРАНЕННЯ РОГІВКИ

Такі травми проявляються у вигляді поверхневих ерозій або більш глибоких ушкоджень рогівки.

Основні симптоми: світлобоязнь, сльозотеча, біль. З метою діагностики закапують у кон'юнктивальний мішок 1% розчин флюоресцеїну.

Невідкладна допомога: закапують дезінфікуючі краплі, 1% розчин хініну, заклада­ють 1% тетрациклінову мазь.

ПРОНИКАЮЧІ ПОРАНЕННЯ ОЧНОГО ЯБЛУКА

Основні симптоми: наскрізна рана рогівки або склери, випадіння внутрішніх оболонок у рану, наявність стороннього тіла в оці (прямі оз­наки); передня камера глибока або мілка, гіпотонія ока (непрямі ознаки). Перша (амбулаторна) допомога: закапують дезінфікуючі краплі, на­кладають стерильну пов'язку, транспортують хворого санітарним транс­портом до травматологічного центру.

Невідкладна офтальмологічна допомога: уводять протиправцеву сиро­ватку за Безредкою, антибіотики внутрішньом'язово і парабульбарно, сульфаніламідні препарати всередину. Оглядова R-гра­фія орбіти, за показаннями — з очними протезами. Проводять хірургіч­ну обробку проникаючого поранення.

На операційному столі під кон'юнк­тиву вводять розчини антибіотиків і кортикостероїдних препаратів.

КОНТУЗІЇ ОРГАНА ЗОРУ

Контузії органа зору різноманітні за клінічними симптомами. Вони можуть проявлятись крововиливами в повіки, під кон'юнктиву, у перед­ню камеру і склисте тіло, розривами райдужки й зміщенням криштали­ка, субкон'юнктивальними розривами склери та порушеннями цілості кісток орбіти.

Невідкладна допомога визначається характером і важкістю ушкоджен­ня. Треба виключити або встановити наявність загальних симптомів кон­тузії, а також зміни з боку внутрішніх оболонок ока. При крововиливах у повіки, під кон'юнктиву особлива терапія не потрібна, проте в цьому випадку необхідне виключення перелому основи черепа. У разі ушкоджен­ня райдужки й контузійних зміщень кришталика потрібний нагляд за та­кими хворими та за показаннями — хірургічне лікування. При субкон'юнктивальному розриві склери потрібна хірургічна обробка, зашивання розриву.

ОПІКИ ОЧЕЙ

Ступінь опіку очей визначається передусім глибиною ушкодження. Опіки поділяють на 4 ступеня. Об'єм і характер невідкладної допомоги при опіках очей залежить не лише від іх важкості, але й від виду ушкоджую­чого агента.

Невідкладна допомога: а) долікарська (перша допомога) при хімічних опіках — негайне рясне промивання очей водою, вод­ночас з'ясовують анамнез. Промивають очі струменем води. Тверді частки хімічної речовини в кон'юнктивальній порожнині або на рогівці треба негайно видалити. Окрім води, при потраплянні в око визначених хімічних речовин можна використати рідини, що мають нейтралізуючі властивості. В умовах опіків чорнильним ("хімічним") олівцем застосовують свіжий 3 - 5% розчин таніну; кристалами калію перманганату - 5% розчин аскорбінової кислоти; фосфором — 1% розчин суль­фату міді або 0,5% розчин хлораміну.

Після промивання в кон'юнктивальний мішок інстилюють розчини антибіотиків, шкіру повік змащують дезінфікуючою маззю. Хво­рого направляють до очного відділення стаціонару.

б) офтальмологічна допомога: при опіках II, III, IV ступеня підшкірне вводять протиправцеву сироватку (1500 — 3000 МО) за Безред­кою. У разі хімічних опіків потрібне повторне промивання ока. Обпале­ну шкіру змащують 1% синтоміциновою емульсією, 1% тетрацикліновою або 5% левоміцетиновою маззю; закапують розчин антибіотиків, вітамінні краплі, 0,01% розчин цитралю, обліпихової олії, закладають дезінфікуючі мазі. Подальше лікування виз­начається характером і важкістю опіку.

УШКОДЖЕННЯ ОЧЕЙ УЛЬТРАФІОЛЕТОВИМИ ПРОМЕНЯМИ

Подібні ушкодження можливі при електрозварюванні, опроміненні очей кварцовими, дуговими лампами, при спа­лахах у разі замикання електричного струму, а також у альпіністів, гірськолижників, полярників ("снігова хвороба"). Проявляються вони через 4 — 6 год.

Основні симптоми: світлобоязнь, сльозотеча, біль в оці, ін'єкція кон'юнктиви, матова рогівка, інколи — з ерозіями.

Невідкладна допомога: інстиляції 0, 5% розчину алкаїну, розчин антибіотиків, 1% розчину хініну; холодні примочки на очі, тим­часове перебування хворого у темному приміщенні.

Стороннє тіло у шарах рогівки

Нерідко їх можна зняти вологим ватним тампоном після закапу­вання в око розчину алкаїну. Проте, як правило, тіла, що потрапи­ли в поверхневі та середні шари рогів­ки, вилучають спеціальним списом, жо­лобкуватим долотом або кінцем ін'єк­ційної голки. При більш глибокому їх розташуванні, у зв'язку з небезпекою розтину передньої камери, стороннє тіло бажано видаляти хірургічним шляхом, під операційним мікроскопом. Металеве тіло можна вилучити з рогівки за допомогою магніту, у разі необхідності над ним попередньо розрізають поверхневі її шари. Після вилучення стороннього тіла призначають дезінфікуючі краплі, мазі з анти­біотиками або сульфаніламідними препаратами, метиленовий синій з хініном (для поліпшення епітелізації рогівки).

Проникаючі поранення очного яблука

Залежно від локалізації розрізняють рогівкові, лімбальні, рогівково-склеральні й склеральні поранення. Рани можуть бути маленькими (до Змм), середньої величини (4 —6мм) та великими (понад 6мм). За формою трапляються лінійні поранення, неправильної форми, рвані, колоті, зірчасті, з дефектом тканини. Окрім того, розрізняють зяючі та адаптовані рани.

Проникаючі поранення часто супроводжуються ушкодженням криш­талика, випадінням або защем­ленням райдужної оболонки (30%), крововиливом у передню камеру або склисте тіло (близько 20%), розвитком ендофтальмітів унаслідок проникнення інфекцій в око. Май­же в 30% випадків у разі проникаючого поранення в оці залишається сто­роннє тіло. Можливе відразу кілька ускладнень ранового процесу.

Діагностика проникаючих поранень ока потребує ретельного збиран­ня анамнезу та обстеження хворого. Огляд осіб з підозрою на проникаю­че поранення слід проводити обережно, у разі необхідності — після по­передньої епібульбарної анестезії розчином алкаїну, з використан­ням повікопідіймачів. Разом з оглядом ока при боковому освітленні обов'язкова біомікроскопія, а якщо середовища прозорі, — офтальмоскопія.

Вірогідні (абсолютні) ознаки проникаючого поранення: зяюча рана рогівки або склери, випадіння внутрішніх оболонок ока, отвір у райдужній оболонці, стороннє тіло в оці.

Сумнівні (відносні) ознаки проникаючо­го поранення: гіпотонія (може спостерігатись і після контузії ока), що настає внаслідок витікання водянистої вологи з передньої камери; змен­шення глибини або цілковита відсутність передньої камери; зміна фор­ми зіниці (витягнення її в бік витікання водянистої вологи); заглиблен­ня передньої камери, яке відбувається внаслідок витікання склистого тіла і зміщення назад райдужки й кришталика в умовах проникаючого по­ранення склери.

Вірогідні ознаки наскрізного поранення — наявність стороннього тіла за оком, вхідний та вихідний отвори, подеколи екзофтальм у зв'язку з крововиливом у ретробульбарну клітковину.

Руйнування очного яблука — найбільш важка форма проникаючого ушкодження, котра не потребує спеціальних діагностичних прийомів. У цьому випадку всі оболонки ока ушкоджені так і втрата вмісту ока до такої міри значна, що стінки очного яблука злипаються і воно втрачає свою форму. Нерідко руйнування очного яблука поєднується з ушкодженням повік, орбіти та оточуючих тканин. При руйнуванні ока збереження його неможливе, показана первинна енуклеація.

Усім хворим з підозрою на проникаюче поранення ока обов'язково ургентно здійснюють оглядову рентгенографію орбіти. У разі виявлення тіні стороннього тіла треба уточнити його розташування за допомогою методу R-локалізації за Комбергом —Балтіним. Для цього викори­стовують алюмінієвий протез-індикатор у вигляді кільця.

Відображення ступеня важкості травми до певної міри умовне, оскіль­ки важко передбачити перебіг травматичного процесу в оці та можливі післятравматичні ускладнення. Так, невелике за площею проникаюче по­ранення рогівки може ускладнитись ендофтальмітом і цілковитою втратою зору. Тому профілактика сліпоти та інвалідності від травм очей має здійснюватись у двох напрямках:

1) впровадження широкого комплексу заходів по запобіганню всім видам травматизму очей;

2) удосконалення допомоги потерпілим та підвищення якості лікуваль­них методів з використанням досягнень науково-технічного прогресу.

ТУПІ ТРАВМИ ОРГАНА ЗОРУ (КОНТУЗІЇ)

Контузії, або тупі травми, органа зору складають 17 — 22% усіх видів ушкоджень очей, за важкістю вони посідають 2-ге місце після проривних поранень і частіше спостерігаються в побуті. Більшість контузій виникає внаслідок дії предметів, які мають малу швидкість руху та велику площу (удар кулаком, м'ячем та ін.).

Контузія може бути прямою (виникає безпосередньо при ударі предмета в око), непрямою (внаслідок струсу тулуба або лицевого скелета від удар­ної хвилі при вибухах) та поєднаною (виникає в разі поєднаної дії зазна­чених травмуючих чинників).

Від поранень ока контузії відрізняються тим, що в більшості випадків цілість зовнішніх покривів не порушується, ушкоджуються, як правило, тканини ока, розташовані глибше, та його придатки. Травматичні ушкод­ження тканин в умовах контузії залежать від сили та спрямування удару, а також від особливостей анатомічної структури ока, віку хворого та ста­ну ока до контузії.

За важкістю ушкодження розрізняють 3 ступеня контузії: 1 ступінь — контузії, що не спричинюють зниження зору під час оду­жання. Вони характеризуються тимчасовими оборотними змінами (набряк та ерозія рогівки, берлінівські помутніння сітківки, кільце Фоссіуса, спазм

акомодації тощо);

2 ступінь — контузії, що призводять до стійкого зниження зору (гли­бокі ерозії рогівки, локальні контузійні катаракти, розриви стискача, зіниці, ретролентальні крововиливи та ін.);

3 ступінь — контузії, за яких відбуваються дуже важкі зміни, внас­лідок котрих можливе об'ємне збільшення ока у зв'язку із субкон'юнктивальним розривом склери, а також різкі гідродинамічні зсуви, стійка гіпер­тензія або гіпотонія ока.

Найбільш важка форма контузії органа зору — його руйнування (розтрощення, роздавлення); звичайно такі контузії спостерігаються при аваріях на автотранспорті й часто поєднуються з ушкодженням голови та

інших частин тіла.

Ускладнення внаслідок перебування стороннього тіла в оці

У випадках, коли металеві осколки з будь-якої причини не видалено з ока, виникають важкі ускладнення внаслідок поступового окислення ме­талу і проникнення окислів у тканини ока (металоз). Металоз проявляється в різні строки після проникнення осколка в порожнину ока — від кількох тижнів до кількох місяців, іноді навіть років. Окрім розвитку характер­них клінічних ознак, для ранньої діагностики металозу величезне значен­ня мають електрофізіологічні дослідження ока.

Сидероз. Осколки, що містять у своєму складі залізо, при окислюванні спричинюють іржавіння ока — сидероз. У разі тривалого пере­бування осколка в оці розвинений сидероз трапляється в 22% випадків. Сутність його полягає в поступовому розчиненні стороннього тіла і просяканні тканин ока неорганічними та органічними сполуками заліза. Перші ознаки сидерозу (зміна забарвлення райдужки, що набуває іржавого відтінку; плями іржавого кольору в епітелії передньої капсули кришталика) можна виявити через кілька місяців після травми.

Згодом реакція зіниці на світло стає млявою. Відкладання солей залі­за в сітківці спричинює гемералопію, розвивається токсична ретинопатія, потім — нейроретинонатія; під час дослідження картина очного дна схо­жа з такою самою в умовах пігментної дегенерації сітківки. У пізніх ста­діях у центральних відділах очного дна визначають великі білі атрофічні вогнища, диск зорового нерва стає іржавого кольору. Ці явища здатні призводити до цілковитої сліпоти, рецидивуючого іридоцикліту або абсо-: лютної вторинної глаукоми.

Халькоз. Не вилучені своєчасно з ока мідні осколки спричинюють роз­виток халькозу — відкладання в тканинах ока оксидів міді. Протягом перших місяців після травми у 65% хворих виявляють початкові; зміни в передньому відділі ока. Відкладання солей міді в кришталику призводить до мідної катаракти: утворення жовтувато-зелених помутнінь у вигляді квітучого соняшника. Якщо мідний осколок потрапив у склисте тіло, то воно швидко стає мутним, з'являються білі нитки й плівки, ото­чені зеленавою або оранжевою масою. Відбувається нерівномірне розрід­ження склистого тіла з подальшим утворенням сполучнотканинних шварт і тяжів. Навколо осколка завжди відбувається запальний процес, з'являєть­ся зона асептичного нагноєння. Тканина тут швидко розплавлюється, ут­ворюється абсцес і виникають умови для переміщення осколка. Халькоз здатний спричинити іридоцикліт і вторинну глаукому (унаслідок просякан­ня райдужної оболонки та облітерації кута передньої камери).

Клінічно виражений халькоз сітківки трапляється вкрай рідко. Зміни локалізуються переважно в ділянці жовтої плями у вигляді окремих вог­нищ різних величини й форми, з металевим блиском (колір варіює від жовтавого до мідно-червоного), що утворюють вінчик. Подеколи вони розташовуються навколо центральної ямки рядами. Мідні сторонні тіла часто спричинюють атрофію ока.

Лікування металозу. Найбільш ефективним методом профілактики є раннє хірургічне видалення стороннього тіла. Якщо видалення осколка неможливе, призначають терапію, спрямовану на зменшення явищ мета­лозу. Для лікування сидерозу застосовують 5% розчин унітіолу (антидот важких металів) у вигляді інсталяцій, субкон'юнктивальних (по 0,2 мл) або внутрішньом'язових ін'єкцій за схемою (Г.Р.Дамбіте, 1965"І; ретинол, струми індукції високої частоти. При лікуванні халькозу використовують 5% розчин тіосульфату натрію — інстиляції, внутрішньовенне уведення, ванночки, мазі, іонізацію з негативного полюса, можна з попередньою діатермією; є дані про ефективне застосування ретинолу та унітіолу. З метою зменшення явищ сидерозу і халькозу доцільне призначення розсмоктувальної терапії.