Внешний осмотр

Осмотр ребенка с патологией дыхательной системы проводится в теплом помещнии. Положение больного иногда помогает врачу предположить диагноз:

• вынужденное сидячее положение - ортопноэ - возникает во вре­мя приступа бронхиальной астмы: ребенок сидит и опирается руками о край кровати или свои колени, укрепив, таким образом, пояс верхних конечностей; это облегчает акт дыхания благодаря участию вспомогатель­ных мышц;

• вынужденное положение на больной стороне при плеврите ограничивает дыхательные движения и трение висцеральной и париетальной плевры, что уменьшает боль и частоту болезненного кашля;

• для легкой формы пневмонии характерно активное положение больного, для тяжелой формы — пассивное.

Форма грудной клетки у здорового ребенка старшего возраста может быть трех типов.

Астенический тип грудной клетки — признак детей астенической конституции. Она напоминает положение максимального выдоха и характеризуется следующими проявлениями:

-узкая, длинная грудная клетка;

-при пальпации не ощущается угол в месте соединения грудины и ее руко­ятки;

• эпигастральный угол равен примерно 90°;

• более вертикально размещены ребра в боковых отделах и более широкие межреберные промежутки;

-впадины в местах над- и подключичной ямок;

-лопатки отстают от грудной клетки.

Гиперстенический тип грудной клетки - признак детей гиперстенической конституции. Напоминает положение максимального вдоха и характеризуется такими проявлениями:

-грудная клетка имеет форму цилиндра;

-значительно выражен угол, где соединяются грудина и ее рукоятка;

-эпигастральный угол больше 90°;

-ребра размешены более горизонтально в боковых отделах, межреберные промежутки сужены;

-сглажены надключичные и визуально не определяются подключичные ямки;

-лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Нормостенический тип грудной клетки — признак детей нормостенической конституции - характеризуется конусообразной формой грудной клетки, для которой являются типичными такие признаки:

-грудная клетка напоминает усеченный конус (хорошо развиты мышцы плечевого пояса);

-поперечный размер больше переднезаднего размера;

-обычной формы угол, соединяющий грудину и ее рукоятку;

-эпигастральный угол равен примерно 90°;

• умеренно косое размещение ребер в боковых отделах и нормальная шири­на межреберных промежутков;

• несколько видны лишь надключичные ямки;

• лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Эмфизематозная, патологическая форма грудной клетки, в основе которой лежит увеличение объема легочной ткани в резуль­тате длительной эмфиземы легких (эмфизе­ма - это растяжение органа или ткани обра­зовавшимися в тканях воздухом или газом), характеризуется такими признаками:

• бочкообразный вид;

• более значительное увеличение меж­реберных промежутков; можно сказать, что такая форма груд­ной клетки по этим значительно выра­женным последним признакам напо­минает гиперстенический тип.

Частота дыханий в 1 мин, ритм и тип дыхания за­висят от возраста и являются показателями функциональных особенностей дыхательной системы у детей.

Частоту дыханий (ЧД) в 1 мин можно определить такими методами:

-визуально сосчитать частоту сокращений грудной клетки;

-сосчитать частоту вдохов, придерживая фонендоскоп у носа ребенка; -сосчитать частоту вдохов при аускультации легких;

-сосчитать частоту дыхательных движений, положив руку на грудную клетку.

Тип дыхания. Гармоничная и последовательная работа определенных дыха­тельных мышц обеспечивается регуляцией нервной системы. Однако, в зави­симости от возраста и пола ребенка, существует 3 типа дыхания:

• диафрагмальный - после рождения наиболее активное участие в акте дыха­ния принимает диафрагма; реберная мускулатура — очень незначительное;

• грудобрюшной (= смешанный) появляется у ребенка в грудном возрасте. Однако сначала экскурсия грудной клетки значительно выражена в ни­жних отделах, слабо — в верхних. При переходе ребенка в вертикальное положение в акте дыхания будут принимать участие как диафрагма, так и реберная мускулатура;

• грудной тип — такой тип дыхания у детей 3—7 лет отмечается хорошо раз­витыми мышцами плечевого пояса, функция которых при дыхании зна­чительно преобладает над диафрагмальными мышцами;

• с 8 до 14 лет тип дыхания зависит от пола: у мальчиков формируется брюшной, у девочек - грудной тип.

Нарушение типа дыхания указывает на поражение соответствующих мышц.

При тяжелых состояниях ребенка разной этиологии (в результате измене­ний в координации работы дыхательного центра) отмечаются следующие виды значительных патологических дыхательных нарушений.

Дыхание Чейна-Стокса (ирландские врачи XIX века) - вначале с каждым вдохом происходит постепенное увеличение его глубины и частоты до максимума, затем амплитуда и частота вдоха уменьшаются (всего 10—12 дыхатель­ных движений) и наступает апноэ продолжительностью 20—30 с, иногда больше. После этого указанный цикл повторяется. При продолжительной паузе апноэ ре­бенок может терять сознание. Это самый неблагоприятный тип дыхания.

Наиболее частая патогенетическая причина дыхания Чейна-Стокса - нару­шение кровообращения головного мозга в месте дыхательного центра. Возникает это при менингите, кровоизлияниях в головной мозг, тяжелой сердечной недо­статочности, воспалительных процессах со значительной интоксикацией.

Не менее прогностически неблагоприятным нарушением координации диафрагмальных и грудных мышц является дыхание Грокко—Фругони (Грокко -итальянский терапевт Х1Х-ХХ века), возникающее в результате изменений в работе дыхательного центра. При таком виде дыхания верхняя часть находит­ся в состоянии вдоха, а нижняя - в состоянии выдоха. Причины: менингит, коматозные состояния, нарушение мозгового кровообращения. Такое наруше­ние ритма дыхания часто предшествует началу дыхания Чейна-Стокса и бывает после его окончания.

Дыхание Куссмауля (немецкий терапевт XIX века) = шумное = большое представляет собой тахипноэ со значительным углублением дыха­ния, слышимое на расстоянии, напоминает дыхание «загнанного зверя».

Частая причина - раздражение дыхательного центра при ацидозе, т.е. накопле­нии кислых продуктов обмена веществ, например, при сахарном диабете, а также на фоне воспалительных процессов кишечника со значительным токси­козом; может быть при гипотрофии III степени.

Дыхание Биота (французский врач XIX века) (рис. 115) — через несколько (2-5) дыхательных движений одинаковой амплитуды наступает пауза апноэ продолжительностью 5-30 с.. При длительной паузе ребенок может терять со­знание.

Хаотическое дыхание - не только аритмичное, но и разнообразное по глуби­не.

Одышка - один из частых признаков заболеваний дыхательной системы -представляет собой затруднение дыхания с нарушением его частоты, глубины и ритма. Существует 3 вида одышки: инспираторная, экспираторная и смешан­ная (инспираторно-экспираторная).

Инспираторная одышка - результат нарушения движения воздуха во время вдоха через верхние участки дыхательных путей.

Клинические признаки:

• удлиненный затрудненный вдох;

• затрудненное дыхание, нередко со свистящим вдохом;

• в тяжелом состоянии шумный вдох;

• дыхание глубокое;

• развивается брадипноэ:

• участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

• так как воздуха поступает меньше нормы, отмечается весьма характерный признак этого вида одышки - втяжение (англ. pull) межреберных мыши, участков яремной, над- и подключичной ямок и эпигастрия;

• при рахите (смягчение костной ткани) втяжение в области гаррисоновой борозды.

Инспираторная одышка — один из главных признаков стенозирующего ларинготрахеита (ложный круп) и дифтерии (истинный круп), инородного тела в гортани и трахее.

Экспираторная одышка - результат нарушения прохождения воздуха во вре­мя выдоха через нижние дыхательные пути (бронхиолы и мелкие бронхи).

Клинические признаки:

• удлиненный выдох;

• затрудненный выдох;

• тахипноэ, переходящее в брадипноэ при ухудшении состояния;

• участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, главным образом мышц живота;

• так как выдох затруднен и происходит накопление воздуха в легочной тка­ни, отмечается выпячивание межреберных мышц;

• при затяжном процессе может перейти в приступ удушья (англ. suffoca­tion).

Экспираторная одышка — один из главных признаков обструктивного брон­хита, бронхиальной астмы, при которых происходит сужение терминальных отделов бронхов.

Смешанная одышка - это затруднение вдоха и выдоха, часто на фоне тахип­ноэ.

Пальпация (англ. palpation, touching)

Существует глубокая и поверхностная пальпация, этим же способом опреде­ляются голосовое дрожание и резистентность грудной клетки. Обследование больного начинается с поверхностной пальпации, когда врач кладет ладонь на грудную клетку и аккуратно, незначительно нажимая кончи­ками пальцев на кожу, передвигает руку по всей поверхности (по всем линиям сверху вниз). Затем 2—3 пальцами проводится глубокая пальпация — более сильное надавливание поочередно по ребрам и межреберным промежуткам, у позвоночника, грудины и по остальным линиям с обеих сторон сверху вниз. При обоих видах пальпации выясняются следующие признаки:

-боль (миозит, плеврит);

-отек и выпячивание межреберных промежутков (экссудативный плев­рит);

-иногда при подкожной эмфиземе можно ощутить изменения, напомина­ющие крепитацию;

- при плеврите - шум трения плевры.

Голосовое дрожание (англ. vocal tremor) - это колебания грудной клетки под влиянием голоса больного во время произношения им слов, крика, плача, кашля.

Методика определения. Врач укладывает ладони обеих рук на симметричные участки грудной клетки и постепенно передвигает руки спереди и сзади от верхних до нижних долей (за исключением области лопаток). При этом одновременно врач просит больного громко произнести слова, буквой «р» или «ш» («тридцать три», «чашка чая»). Ощущаемое руками врача дрожание грудной клетки и есть показатель голосового дрожания.

У маленького ребенка, который еще не разговаривает, дрожание можно определить, во время его крика, плача, кашля. В норме над обоими симметричными участками грудной клетки голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

Семиотика нарушений:

-усиление голосового дрожания - пневмония, ателектаз, абсцесс, каверна больших размеров (каверна - это пустота, возникающая в органе в резуль­тате частичного некроза его ткани с последующим разрежением некротизированных масс и их отторжением). В таких случаях дрожание проводит­ся лучше через уплотненную инфильтрацией легочную ткань или оно усили­вается в связи с резонансом в пустоте больших размеров. Кроме того, дрожа­ние усиливается при гипотрофии и истощении; -ослабление голосового дрожания или отсутствие — гидро-, гемо-, пневмо­торакс, экссудативный плеврит, эмфизема легких, полисегментарная пневмония со значительным количеством экссудата (через воздух и жид­кость дрожание проводится плохо), закупорка бронхов, паратрофия и ожи­рение.

Для определения резистентности грудной клетки одновременно обеими руками сдавливается грудная клетка в симметричных участках спереди и сзади по срединной линии и по бокам. Субъективно определяется возникающее при этом сопротивление, которое в норме должно быть удовлетворительным.Перкуссия (англ. percussion)

Перкуссия — это метод объективного обследования состояния внутренних орга­нов путем оценки звука, возникающего при постукивании пальцами врача по опре­деленному участку туловища.

Основные правила перкуссии

- Средний палец левой руки, палец-плессиметр, прикладывают плотно на всем протяжении без большого давления. Другие пальцы не должны быть к нему прижаты.

- Перкуторный удар наносится движением кисти в лучезапястном суставе средним пальцем правой руки по средней фаланге пальца-плессиметра, строго перпендикулярно ей. Следует наносить два удара (ориентировочный и оценочный). Удары должны быть одинаковой силы, короткими и отрывистыми. Ноготь пальца-молоточка должен быть коротко острижен во избежание травматизации.

В зависимости от целей выделяются два вида перкуссии: топографическая и сравнительная.

Сравнительная перкуссия имеет целью выявить наличие патологических изменений в симметричных участках легких, плевральных полостях, брюшной полости. С помощью сравнительной перкуссии определяют характер перкуторного звука и его одинаковость на симметричных участках грудной клетки.

При топографической перкуссии определяют границы и размеры органов или образований. При топографической перкуссии должны соблюдаться следующие правила:

- при определении границ перкутируемого органа палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе органа;

- перкуссию проводят всегда от ясного звука к тупому;.

- границу органа следует отмечать по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к зоне ясного звука.

Перкуссия легких

Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Руки его должны быть опущены или положены на колени.

1. Топографическая перкуссия легких. При топографической перкуссии легких определяют: высоту стояния верхушек спереди и сзади, ширину верхушки (поле Кренига), положение нижних краев легких и их подвижности (экскурсия нижнего края).

Для того, чтобы найденные с помощью топографической перкуссии границы легких могли быть отмечены на поверхности грудной клетки, в медицине приняты специальные опознавательные линии. Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознавательными горизонтальными пунктами являются:

1) ключицы;

2) ребра и реберные дуги;

3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;

4) угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки грудины с ее телом - опознавательный пункт для II-ого ребра;

5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остистый отросток VII-ого шейного позвонка - наиболее выступающий при наклоне головы вперед);

6) лопатки, нижний угол которых при опущенных руках находится на уровне VII-ого ребра;

Опознавательными вертикальными линиями являются:

1) передняя срединная линия (linea mediana anterior), проходящая вертикально по середине грудины;

2) грудинные линии (ll. sternalis dextra et sin.), проходящие по краям грудины;

3) средне-ключичные линии (ll. medioclavicularis dex. еt sin.) - вертикаль, проходящая через середину ключицы;

4) окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.) - по середине расстояния между грудинной и средне-ключичной линиями;

5) передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex. et sin.), проходящие по переднему краю подмышечной впадины;

6) средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. еt sin), проходящие через середину подмышечной впадины;

7) задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex. et sin.), проходящие по заднему краю подмышечной впадины;

8) лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходящие через угол лопатки при опущенных руках;

9) околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. еt sin.) - посередине между позвоночной и лопаточной линиями;

10) позвоночная линия (l. vertebralis), проходящая по поперечным отросткам позвонков;

11) задняя срединная линия (l. mediana posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков.

Высота стояния верхушек спереди. Палец-плессиметр устанавливают над ключицей (параллельно ей) и от ее середины перкутируют вверх и медиально до притупления звука по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В норме верхняя граница легких спереди располагается на 3-5 см выше ключицы.

Высота стояния верхушек сзади. Палец-плессиметр кладут непосредственно над остью лопатки, параллельно ее ости. Середина средней фаланги располагается над серединой внутренней половины ости. Палец-плессиметр перемещают по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и остистый отросток VII-ого шейного позвонка. В норме высота стояния верхушек легких сзади находится на уровне остистого отростка VII-ого шейного позвонка.

Низкое стояние верхушки легкого может быть связано с легочной (фиброз, сморщивание верхней доли, обтурационный ателектаз верхней доли) и внелегочной (низкое давление в брюшной полости, резкое ослабление тонуса брюшных мышц, спланхноптоз) патологией.

Высокое стояние верхушки легкого наблюдается при легочной (острая и хроническая эмфизема легких) и внелегочной (высокое давление в брюшной полости вследствие беременности, метеоризма, асцита, огромных опухолей) патологии.

Ширина верхушки легкого (поле Кренига). Палец-плессиметр кладут перпендикулярно на передний край трапециевидной мышцы над серединой ключицы. Перкутируют сначала в медиальном направлении до появления тупого звука (внутренняя граница поля Кренига). После этого возвращают палец-плессиметр в исходное положение и перкутируют по направлению кнаружи до появления тупого звука (наружная граница поля Кренига). В норме ширина поля Кренига 3-5 см. Внимание!!! Лишь у детей старшего школьного возраста при перкуссии вер­хушки определяется верхняя граница легких спереди и сзади, а также ширина по­лей Кренига (немецкий врач XIX—XX века).

Уменьшение ширины поля Кренига наблюдается при склеротических процессах в верхушке легкого, а увеличение – при острой и хронической эмфиземе легких.

Нижняя граница правого легкого. Определение нижней границы правого легкого начинают с окологрудинной линии. Положение пальца-плессиметра должно быть такое, чтобы окологрудинная линия пересекала середину его средней фаланги перпендикулярно. Перкуссию проводят сверху вниз последовательно по окологрудинной, средне-ключичной, передней, средней, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям от ясного до тупого звука.

Нижняя граница левого легкого. Перкуторное определение нижней границы левого легкого проводится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной линии соответствует IV межреберью (сердечная тупость). Во-вторых, по передней и средней подмышечным линиям перкуссия прекращается при изменении ясного легочного звука на тимпанический звук. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.