Патологоанатомический диагноз.

Полноценное заключение патоло­гоанатома способствует:

- объективному установлению характера, сущности и про­исхождения патологических процессов, состояний и за­болеваний, определению давности и последовательности их возникновения и формы, а также степени развития и связи между ними;

- определению причины и механизма смерти больного;

- уточнению статистики смертности населения в соответст­вии с Международной классификацией болезней;

- контролю за качеством клинической диагностики и ле­чебного процесса;

- своевременному проведению противоэпидемических ме­роприятий;

- обучению и совершенствованию врачебного мышления;

- научному анализу вопросов этиологии, патогенеза, пато­логической анатомии, патоморфоза заболеваний.

При наличии некоторых специфических различий, не имеющих принципиального значения, клиничес­кий, заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы в интересах полноценного клинико-анатомического сопоставления должны быть основаны на идентичных прин­ципах и схемах.

В отечественной медицине принципы формулировки диагноза сформулированы следующим образом:

- нозологический;

- соответствие Международной классификации болезней;

- интранозологическая дополнительная характеристика клинико-анатомической формы (синдромы), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения;

- патогенетический;

- структурность с унифицированными рубриками;

- фактическая, логическая обоснованность и достоверность;

- своевременность и динамизм.

Нозологический принцип в формулировании диагноза

Выделяют нозологи­ческие единицы или формы, т. е. ту или иную конкретную бо­лезнь с типичным для нее сочетанием симптомов и лежащими в их основе функционально-морфологическими изменения­ми, а также определенной этиологией и патогенезом.

Положения, которые необходимо учитывать при оформлении диагноза с позиций нозологического принципа.

Во-первых, во главу клинического и патологоанатомическо­го диагнозов должна быть поставлена нозологическая форма с ее номенклатурным терминологическим обозначением. Это обеспечивает важное требование медицинской информации ­однозначность языка. Несоблюдение этого положения, осо­бенно применение эпонимических обозначений болезней и синдромов, не приведенных в МКБ, не позволяют обеспечить единообразие оформления диагноза и адекватную шифровку. Однако МКБ должна с большей осторожностью применяться в качестве руководства при написании диагноза, так как в своих классах она содержит не только перечень нозологичес­ких единиц, но и состояний, синдромов и даже отдельных бо­лезненных проявлений.

Во-вторых, при формулировании диагноза следует отказать­ся от терминов, отражающих родовую (групповую) принад­лежность выявленной патологии - ревматические, аллерги­ческие болезни, лекарственная болезнь, побочное действие лекарственных средств, ятрогения, а также ишемическая бо­лезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и т.д.

В-третьих, клинические, клинико-анатомические классифи­кaции болезней должны иметь соподчиненный к МКБ характер и применяться для внутринозологической характеристики, для перевода формально-абстрактного диагноза в «диагноз больно­го». Причем при оформлении последнего должны четко соблю­даться причинно-следственные отношения при отражении симптомов и синдромов, характеризующих особенности болез­ни в каждом конкретном случае (патогенетический принцип).

В-четвертых, прогрессирующее старение населения ведет к появлению разнообразных комбинаций заболеваний, которые могут включать в себя ятрогенную (особенно лекарственную) патологию. Это позволяет трактовать многие заболевания, в том числе некоторые ятрогенные, с позиций основных поло­жений учения о «вторых болезнях».

Международная классификация болезней и ее применение при оформлении диагноза

В нашей республике поставлена задача по обеспечению постоянной интеграции в мировое сообщество на равноправной основе сотрудничества прежде всего по адаптации международных критериев класси­фикации болезней и стандартов медицинской помощи для ПМР. Создание в нашей республике единой информа­ционной системы мониторинга здоровья населения, естест­венно, возможно лишь при использовании единых унифици­рованных критериев его оценки. В связи с этим был издан приказ Минздрава «О переходе органов и уч­реждений здравоохранения ПМР на МКБ­-10». МКБ-10 была одобрена Международной конференцией в 1989 г. и принята 43-й сессией Всемирной ассамблеи здраво­охранения, утвердившей:

- подробный перечень трехзначных рубрик и дополнитель­ных четырехзначных подрубрик для кодирования диагно­зов, краткие табличные перечни причин смертности и за­болеваемости;

- определения, стандарты и требования к отчетности, свя­занные с материнской, фетальной, перинатальной, неона­тальной и младенческой смертностью;

- правила и инструкции, касающиеся кодирования основ­ных причин смерти и кодирования основных состояний, обусловливающих заболеваемость.

ТРЕБОВАНИЯ МЕЖДУНAPОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕИ И НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ К ОФОРМЛЕНИЮ ДИАГНОЗА

Статистическая классификация болезней подчинена задачам изучения заболеваемости и смертности населения, оценки эффективности медицинской помощи и ее рациональной ор­ганизации.

Все остальные медицинские классификации (эпидемиологиче­ские, клинические, лабораторные, патологоанатомические и др.) имеют свои конкретные цели (профилактические, диагнос­тические, лечебные, организационные, научные и др.) и носят подчиненный статистической классификации характер.

В связи с указанным остро встает вопрос об организации условий для сбора сведений о болезнях и причинах смерти населения, по данным учета однообразно документирован­ных наблюдений. Недоучет этого положения лишает возмож­ности получения сопоставимых данных о заболеваемости и смертности населения в различных лечебных учреждениях и странах, препятствует изучению эффективности проводимых медицинских мероприятий. Решение проблемы в точном со­ответствии с требованиями МКБ-10 служит прогрессу меди­цины.