План самостоятельной работы на практическом занятии
Цель самостоятельной работы:
закрепить навыки диагностики ХСН на основании жалоб, клинических, инструментальных и лабораторных признаков; дифференцирования ее от других причин одышки и отеков; лечения таких пациентов в соответствии с современными доказательными данными; оформления медицинской документации (написание “первичного осмотра врача”).
Время самостоятельной работы: 90 минут.
Порядок проведения самостоятельной работы:
работа у постели пациента в стационаре, сбор жалоб, анамнеза (направленного на выявление причины ХСН), проведение осмотра, оформление первичного осмотра с формулированием предварительного диагноза, плана обследования (для дифференцирования с другими причинами одышки, отеков) и лечения пациента.
Вопросы для самоконтроля по теме занятия:
По базисным знаниям:
Анатомия и физиология сердечно-сосудистой системы.
Роль симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем в компенсации нарушений кровообращения и патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний.
Клиническая картина ХСН.
Инструментальные (эхокардиографические) и лабораторные признаки нарушения функции левого желудочка.
Клиническая фармакология препаратов, используемых для лечения ХСН (ИАПФ, АРА2, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералкортикоидных рецепторов,диуретики, сердечные гликозиды).
По теме, планируемой на обсуждение:
Дифференциальный диагноз одышки.
Дифференциальный диагноз отеков.
Формы контроля и самоконтроля:
Входной тестовый контроль.
Вариант 1
1. Поражение какого отдела сердца запускает развитие ХСН чаще всего?
а) правого предсердия;
б) левого предсердия;
в) правого желудочка;
г) левого желудочка.
2. Какие механизмы, помимо поражения миокарда, участвуют в формировании симптомокомплекса ХСН?
а) гиперактивация системы комплемента;
б) гиперактивация РААС, эритропоэза и синтеза тиреоидных гормонов;
в) гиперактивация симпатической системы и РААС.
3. Основной механизм развития отечного синдрома при ХСН?
а) повышение гидростатического давления в венозной части большого круга кровообращения;
б) снижение осмотического давления;
в) снижение онкотического давления;
г) повышение проницаемости сосудистой стенки.
4. В типичном случае больные с ХСН предъявляют жалобы на:
а) боли в груди, отеки, одышку;
б) отеки, одышку, слабость, учащенное сердцебиение;
в) экспираторную одышку, снижение мышечной силы, бессонницу.
5. Гидроторакс при ХСН является проявлением застоя
а) в малом круге кровообращения;
б) в большом круге кровообращения.
6. Интерстициальный отек легких аускультативно проявляется?
а) мелкопузырчатыми влажными хрипами;
б) сухими свистящими хрипами;
в) ослаблением дыхательных шумов.
7. При ХСН типично появление:
а) периферического (акро-, холодного) цианоза;
б) центрального (диффузного, теплого) цианоза;
в) бледности;
г) цвет кожи “кофе с молоком”.
8. Ортопноэ при ХСН:
а) вынужденное положение тела для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры;
б) вынужденное положение тела, в котором часть крови депонируется в венах большого круга и “исключается” из циркуляции;
в) обязательный симптом;
г) правильно б) и в).
9. Признаки нарушения работы левого желудочка, выявляемые при ЭХО-КГ у больных с ХСН:
а) Снижение сократимости, дилатация (уменьшение ФИ, увеличение КДО);
б) Увеличение жесткости (нарушения в допплеровском спектре трансмитрального тока крови);
в) Аортальный стеноз;
г) Отрыв хорд митрального клапана;
д) Правильно а) и б);
е) Правильно в) и г).
10.Лабораторный признак ХСН:
а) Повышение уровня тропонина (или других кардиоспецифических ферментов)
б) Снижение уровня предсердного натрийуретического пептида;
в) Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида.
Учебная ситуационная задача.
Задача 1.
Больной К., 65 лет. Беспокоит одышка при повседневных нагрузках, симметричные отеки голеней, слабость. В прошлом – курение, тяжелая артериальная гипертензия, в настоящий момент АД в пределах нормальных значений. 5 лет назад впервые появилась стенокардия напряжения, через несколько месяцев перенес инфаркт миокарда. В настоящий момент приступы ангинозных болей не беспокоят.
Вопросы:
1.Ведущий синдром?
2.Опишите последовательность нарушений в работе сердечно-сосудистой системе, свяжите их с динамикой клинических симптомов.
3.Какие объективные симптомы, характерные для этого состояния, необходимо проверить?
4.Какие инструментальные и лабораторные методы позволят подтвердить вашу версию и исключить альтернативные объяснения плохого самочувствия пациента?
Ответы:
1.Синдром хронической сердечной недостаточности.
2. Факторы риска (курение, артериальная гипертензия) – эндотелиальная дисфункция и, вероятно, гипертрофия ЛЖ – атеросклероз – ИБС (стенокардия напряжения, ИМ, постинфарктное ремоделирование ЛЖ с развитием его систолической дисфункции) – хроническая гиперактивация нейрогормональных систем – ХСН (одышка, слабость, отеки). Физическая активность лимитирована симптоматикой ХСН, в связи с чем, вероятно, не достигает нагрузок, вызывающих стенокардию. Прогрессирующее снижение сократимости ЛЖ затрудняет поддержание высокого АД.
3.Акроцианоз, отеки, ортопноэ, притупление перкуторного звука, ослабление дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких, расширение границ сердца, тахикардия, нарушения ритма сердца, третий тон, систолический шум митральной регургитации, гепатомегалия, расширение шейных вен.
4.ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография органов грудной клетки, общий и биохимический (общий белок, K, Na, Cl, мочевина, креатинин) анализы крови, общий анализ мочи, d-димер.
3. Итоговый тест.