Септический шок

При описании течения разлитого перитонита, различных форм сепсиса нередко встречается упоминание о внезапно наступающей у некоторых больных коллапсоподобной реакции. Это состояние обычно связанное с выбросом эндотоксинов грамм-отрицательными микроорганизмами называют септическим или эндотоксическим шоком.

Чаще всего септический шок возникает после криминальных абортов, но, хотя и реже, может начинаться во время беременности родов при наличии тяжелых инфекционных заболеваний мочевыделительной системы или при восходящей инфекции половых путей у женщины с длительным безводным периодом. Кроме того септический шок может развиться на фоне перитонита, септицемии и септикопиемии.

Септический шок развивается на фоне клинических проявлений инфекционной интоксикации. Как правило, внезапно происходит падение артериального давления, сопровождающееся резким снижением количества выделяемой мочи, вплоть до анурии, тахикардией, понижением температуры тела до 35-36,2 С. Отмечается бледность и синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. Иногда возникает петехиальная сыпь. У отдельных больных до развития септического шока появляется рвота и диарея. У всех больных наблюдается лейкоцитоз, сдвиг формулы влево с нарастанием количества полиморфно-нуклеарных клеток, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

Причиной такой клинической картины считается воздействие эндотоксина, выделяемого грамм-отрицательными бактериями, влияющего на нервные рецепторы сосудов. Антибиотики, даже вводимые в больших дозировках внутривенно, не дают быстрого эффекта, поскольку находящиеся в кровотоке эндотоксины не прекращают своего действия и после гибели микроорганизма.

При исследовании механизма происхождения шока, независимо от его этиологии, на многие вопросы до сих пор не дано исчерпывающего ответа. Но известно, что у всех больных быстро наступает генерализованный спазм прекапилляров. При этом происходит перераспределение крови с заполнением тех отделов, функция которых наиболее важна в данный момент. Такое перераспределение ведет к предотвращению гемодинамического кризиса. Однако продолжительное сокращение сосудов может вызвать необратимые изменения в различных органах. Перераспределение крови и ее депонирование приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, и затем, к возникновению недостаточности коронарного кровообращения. Уменьшение ОЦК и понижение артериального давления способствует уменьшению кровотока в печени и сокращению сосудов почек, вследствие чего нарушается фильтрационная функция почек.

Описанные симптомы в менее выраженной форме могут наблюдаться в начальной стадии септического шока, что имеет значение для ранней и более эффективной терапии.

Генерализованная септическая инфекция

Сепсис – патологическое состояние, характеризующееся токсемией микробного или тканевого происхождения, постоянным или периодическим поступлением в ток крови микробов из очага инфекции (септический очаг) и образованием в ряде случаев гнойных метастазов. Вызывается преимущественно золотистым стафилококком, грамм-отрицательной микробной флорой, реже – анаэробами и стрептококком. Причем характер инфекции оказывает существенное влияние на характер заболевания. Так, при стафилококковой инфекции в большинстве случаев наблюдается повышение температуры тела, озноб, а при грамм-отрицательной – на первый план выступает снижение АД, падение температуры тела, снижение диуреза и т.п.

Различают две основные формы сепсиса:

• Без метастазов (септицемия)

• С метастазами (септикопиемия)

В зависимости от особенностей течения сепсиса выделяют различные варианты его течения: токсический и сосудистый при септицемии, кардиальный или эндокардиальный, перитониальный, тромбофлебический и пульмональный при септикопиемии. Практически редко приходится наблюдать один из перечисленных вариантов в чистом виде, чаще всего их выделение производится на основе преобладающих симптомов.

Септицемия - является более бурной и быстро растущей формой сепсиса, которая развивается на 1-3 сутки после родов, начинается ознобом и повышением температуры тела до 40-41 С. Лихорадка чаще всего постоянного типа с повторными приступами озноба. Пульс частый, неправильный. Общее состояние тяжелое. Кожа приобретает сероватый оттенок с мелкими кровоизлияниями, обусловленными эмболией капилляров микробами. Причем, чем чаще наблюдается озноб, тем хуже прогноз сепсиса. Уже в первые дни отмечается сухость языка с налетом на нем. При резкой интоксикации появляется парез сфинктеров с недержанием мочи и непроизвольной дефекацией. Нередко возникает раздражение мозговых оболочек.

Диагноз сепсиса без метастазов может быть уверенно поставлен только при повторной бактериемии. Септицемия может закончиться выздоровлением, смертью или перейти в септикопиемию. Длительность заболевания до 1,5-2 недель. При молниеносной форме смерть наступает в течение нескольких дней.

Септикопиемия – характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах, и прежде всего, в легких. Септикопиемия чаще всего развивается как последующий этап септицемии. Заболевание развивается на 10-17 день после родов. При этой форме сепсиса обнаружить бактерии в крови труднее, чем при септицемии. Частота образования метастазов в легких объясняется тем, что они являются фильтром на пути продвижения инфекции. При лимфогенном распространении микробы, продвигаясь из септического очага в половые органы, через грудной проток попадают в венозный ток крови, направляются в правое сердце и легкие. При гематогенном распространении инфекции очагом почти всегда является гнойный тромбофлебит, который чаще развивается в отводящих путях матки – венах с одной, реже с обеих, стороны. Из этого очага микробы, нередко с частицами тромбов, по венозным сосудам поступают в нижнюю полую вену и правое сердце, а оттуда заносятся в легкие. Бактерии или задерживаются легочным фильтром, или, минуя его, поступают в левое сердце и большой круг кровообращения. Особое значение в отношении метастазирования по большому кругу имеют вторичные очаги в легких, печени и эндокарде левого сердца, развившиеся в результате метастазов в эти органы.

При септикопиемии температура тела часто имеет ремитирующий или интермитирующий характер с ознобами. Язык сухой. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево. В результате распада микробов и тканей развивается прогрессирующая анемия, возникает желтуха. Селезенка увеличивается (септическая селезенка). Диурез снижен, отмечается бактериурия, в моче – белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Эти изменения обусловлены дистрофическими процессами и метастазами в почки.

В зависимости от тяжести заболевания и особенностей генерализации инфекции выделяют несколько вариантов сепсиса с метастазами. Наиболее часто наблюдается сепсис, в основе которого лежит гнойный тромбофлебит. Сравнительно простой формой его является сепсис с метастазами только в легкие. При этой форме наблюдаются инфаркты, в дальнейшем могут развиться абсцессы легких, гнойные плевриты и т.п. Тяжелой формой септикопиемии является тромбофлебитическтй вариант с образованием метастазов по большому кругу кровообращения, чаще всего поражаются почки, сравнительно часто метастазы возникают в миокарде, печени, селезенке, головном мозге, редко в околопочечной клетчатке, в крупных суставах, мышцах и т.п.

Наиболее тяжелой формой сепсиса является эндокардиальный вариант – септический эндокардит, отличающийся высокой летальностью. Важная роль в поражении эндокарда принадлежит сенсебилизации, которая может развиться в процессе послеродовой инфекции, особенно при затяжном ее течении.

При септическом эндокардите, как правило, поражаются клапаны и, редко, пристеночный эндокард. Клапаны подвергаются некрозу и изъявлению, на их поверхности образуются тромботические массы с большим количеством микробов, отрываются и служат источником эмболии в различные органы и ткани. Чаще всего встречается эндокардит левого сердца, в основном на фоне ревматического порока. Правое сердце преимущественно поражается первично. При эндокардиальном варианте клиническая картина в значительной мере зависит от бактериемии и эмболии. Симптомы со стороны сердца малохарактерны.

Клиническая картина перитонеального сепсиса имеет ряд особенностей. Болезненность в большинстве случаев не отмечается. Тошнота и икота часто отсутствуют, иногда нет вздутия живота, нередко имеются профузные септические поносы. При перитонеальном сепсисе метастазы в первую очередь могут быть в легкие.

Прогностически плохими признаками при сепсисе являются внезапное учащение пульса и одновременное снижение температуры, падение количества лейкоцитов в крови.

Хрониосепсис. Если причина возникновения, клиника и течение сепсиса после родов изучены достаточно глубоко, то вопрос о латентном течении сепсиса (хрониосепсис) практически не получил освещения в литературе. Больные с этой тяжелой и длительно протекающей формой заболевания встречаются относительно часто. Обычно у них после родов отмечаются инфекционные заболевания: метроэндометрит, мастит, с проведенной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией. После выписки больные жалуются на субфебрилитет, слабость, потливость, головную боль, без каких-либо патогномоничных симптомов. Правильная постановка диагноза возможна только на осн.овании бактериологического обследования. Причем на фоне применения лекарственных средств выделение возбудителя затруднено и требуется дополнительное обследование.